Αρχική

Τρίτη, 22 Οκτωβρίου 2013

Μεγαλακρία


Για τα μεγάλα άκρα φταίει η  περίσσεια αυξητικής ορμόνης

Η ακρομεγαλία ή μεγαλακρία, ICD-10 E22.0 είναι μια σπάνια πάθηση. 
Προκαλεί περίσσεια ανάπτυξη των οστών και των μαλακών ιστών του σώματος.
Τα παιδιά με την πάθηση μπορεί να αναπτυχθούν σε μη φυσιολογικά ύψη. Μπορούν, επίσης, να έχουν μια υπερβολική ανάπτυξη στη δομή των οστών που τους δίνει την εμφάνιση ενός γίγαντα. Η ακρομεγαλία επηρεάζει κυρίως τα χέρια, τα πόδια, και το πρόσωπο.
Στους ενήλικους οφείλεται σχεδόν πάντοτε σε αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει αυξητική ορμόνη.

Αίτια
Η ανθρώπινη αυξητική ορμόνη (HGH) ρυθμίζει την ανάπτυξη. Οι άνθρωποι με μεγαλακρία έχουν μεγάλη ποσότητα HGH. Κάνει τα οστά τους να αναπτύσσονται και να γίνονται πάρα πολύ μακριά και πάρα πολύ παχιά. Λόγω αυτής της διέγερσης της ανάπτυξης, τα οστά τους είναι πολύ μεγαλύτερα από ό, τι άλλων ανθρώπων.
Η HGH παράγεται στην υπόφυση του εγκεφάλου. Σε άτομα με ακρομεγαλία, η υπόφυση μπορεί να επηρεαστεί από έναν όγκο ή ένα αδένωμα, που το κάνει να εκρίνει πάρα πολύ HGH.

Συμπτώματα και σημεία
Στα συμπτώματα και σημεία της ακρομεγαλίας συμπεριλαμβάνονται η χοντρή επιδερμίδα, τα μεγάλα χέρια και πόδια, η παραμόρφωση των χαρακτηριστικών του προσώπου, ιδιαίτερα της κάτω γνάθου και του μετώπου  και τα υπερανεπτυγμένα όργανα.
Την αλλαγή της εμφάνισης πιστοποιεί η εξέταση παλαιότερων φωτογραφιών του ασθενούς.
Προβλήματα που μπορεί να δημιουργήσει:
  • Υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση)
  • Καρδιακό νόσημα, ιδιαίτερα διεύρυνση του καρδιακού μυός (μυοκαρδιοπάθεια)
  • Αρθρίτιδα
  • Διαβήτη
  • Προκαρκινικές νεοπλασίες (πολύποδες)
  • Υπνική άπνοια, μια κατάσταση κατά την οποία αναπνοή σταματά επανειλημμένα και ξεκινά κατά τη διάρκεια του ύπνου
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα - μυρμηκίαση ή πόνος στα δάχτυλα που προκαλείται από υπερβολική πίεση των νεύρων από τους ιστούς στον καρπό
  • Μειωμένη παραγωγή άλλων ορμονών της υπόφυσης (υποϋποφυσισμός)
  • Καλοήθεις όγκοι στη μήτρα (ινομυώματα της μήτρας)
  • Συμπίεση του νωτιαίου μυελού
  • Απώλεια της όρασης και κεφαλαλγία από το αδένωμα της υπόφυσης

Διάγνωση
  • Η καλύτερη διαγνωστική δοκιμασία είναι η μέτρηση της σωματομεδίνης C του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα Ι  (IGF-Ι), μέσω του οποίου η αυξητική ορμόνη ασκεί τις αυξητικές επιδράσεις της.  Οι σημαντικές αυξήσεις της σωματομεδίνης C θέτουν την διάγνωση.
  • Αν οι αυξήσεις αυτές είναι μέτριες, η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με χορήγηση 75 mg γλυκόζης από το στόμα και μέτρηση της αυξητικής ορμόνης του ορού κάθε 30 λεπτά επί 2 ώρες. Αν η αυξητική ορμόνη δεν ελαττωθεί σε επίπεδα κάτω των 2 ng/ml επιβεβαιώνεται η διάγνωση της ακρομεγαλίας. Όταν τεθεί η διάγνωση πρέπει να ακολουθήσει απεικόνιση της υπόφυσης.
  • Οι εξετάσεις αίματος για την HGH μπορεί να καθορίσουν αν κάποιος έχει αυξημένη ποσότητα της ορμόνης.
  • MRIs και ακτινογραφίες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αποκαλύψουν μια ανώμαλη ανάπτυξη των οστών. Μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για να ανιχνεύσουν όγκους της υπόφυσης που προκαλούν ακρομεγαλία.
  • Ο έλεγχος της πρωτεΐνης που ονομάζεται ινσουλινοεξαρτώμενος αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) μπορεί να δείξει αν υπάρχει ανώμαλη ανάπτυξη στο σώμα.


Θεραπεία
Η θεραπεία εκλογής είναι η διασφηνοειδής εκτομή του αδενώματος της υπόφυσης. Συχνά είναι μακροαδένωμα και είναι αδύνατη η πλήρης εκτομή και η ίαση.
Αν μετά την επέμβαση τα επίπεδα της σωματομεδίνης C παραμένουν υψηλά, εφαρμόζεται ακτινοθεραπεία για να εμποδιστεί η αύξηση του όγκου που έχει απομείνει και να τεθεί υπό έλεγχο η ακρομεγαλία. Η πλήρης επίδραση της ακτινοθεραπείας στην έκκριση της αυξητικής ορμόνης μπορεί να απαιτήσει και μία δεκαετία.
Για να κατασταλεί η έκκριση της αυξητικής ορμόνης, ενώ θα αναμένεται η πλήρης επίδραση της ακτινοβολίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ανάλογο της σωματοστατίνης η οκρεοτίδη 100μg υποδόρια τρεις φορές την ημέρα. Οι παρενέργειες της οκρεοτίδης είναι η χολολιθίαση, η διάρροια και η ελαφρά κοιλιακή δυσφορία
Η χειρουργική επέμβαση, η ακτινοθεραπεία, τα ανάλογα σωματοστατίνης και οι αγωνιστές ντοπαμίνης  δρουν στο επίπεδο του αδενώματος της υποφύσεως, ενώ οι GH-ανταγωνιστές υποδοχέων δρουν στην περιφέρεια με το μπλοκάρισμα των υποδοχέων της αυξητικής ορμόνης στους διάφορους ιστούς.

-Ανάλογα σωματοστατίνης
Τα ανάλογα σωματοστατίνης είναι η οκτρεοτίδη (Sandostatin) ή η λανρεοτίδη (Somatuline). Αυτά τα ανάλογα σωματοστατίνης είναι συνθετικές μορφές μιας ορμόνης του εγκεφάλου, της σωματοστατίνης, η οποία σταματά την παραγωγή της GH. Οι φαρμακοτεχνικές μορφές μακράς δράσης αυτών των φαρμάκων πρέπει να χορηγούνται με ένεση κάθε 2 έως 4 εβδομάδες. Οι περισσότεροι ασθενείς με ακρομεγαλία ανταποκρίνονται σε αυτό το φάρμακο. Σε πολλούς ασθενείς, τα επίπεδα GH πέφτουν μέσα σε μία ώρα και ο πονοκέφαλος βελτιώνεται μέσα σε λίγα λεπτά μετά την ένεση. Η οκτρεοτίδη και η λανρεοτίδη είναι αποτελεσματικές για μακροχρόνια θεραπεία. Η οκτρεοτίδη και η λανρεοτίδη έχουν, επίσης, χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για τη θεραπεία ασθενών με ακρομεγαλία που προκαλείται από άλλες αιτίες, εκτός των όγκων της υπόφυσης.
Τα ανάλογα σωματοστατίνης, επίσης, μερικές φορές χρησιμοποιούνται για να συρρικνώσουν μεγάλους όγκους πριν από την επέμβαση.
Επειδή η οκτρεοτίδη αναστέλλει την γαστρεντερική και παγκρεατική λειτουργία, η μακροχρόνια χρήση προκαλεί πεπτικά προβλήματα, όπως χαλαρά κόπρανα, ναυτία, και αέρια στο ένα τρίτο των ασθενών. Επιπλέον, περίπου 25 τοις εκατό των ασθενών αναπτύσσουν χολόλιθους, οι οποίοι είναι, συνήθως, ασυμπτωματικοί. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θεραπεία με οκτρεοτίδη μπορεί να προκαλέσει διαβήτη και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η σωματοστατίνη και τα ανάλογά της μπορούν να αναστέλλουν την απελευθέρωση της ινσουλίνης. Από την άλλη πλευρά, οι επιστήμονες έχουν διαπιστώσει ότι σε ορισμένουςς ασθενείς με ακρομεγαλία που έχουν ήδη διαβήτη, η οκτρεοτίδη μπορεί να μειώσει την ανάγκη για ινσουλίνη και βελτιώνουν τον έλεγχο σακχάρου.

-Αγωνιστές ντοπαμίνης
Για εκείνους που τα ανάλογα σωματοστατίνης, αντενδείκνυται, είναι δυνατή η θεραπεία χρησιμοποιώντας έναν από τις αγωνιστές της ντοπαμίνης, βρωμοκριπτίνη (Parlodel) ή Καβεργολίνη. Αυτά έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι δισκία αντί για ενέσεις, και κοστίζουν πολύ λιγότερο. Τα φάρμακα αυτά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως συμπλήρωμα στη θεραπεία με σωματοστατίνη. Είναι πιο αποτελεσματικά σε εκείνους των οποίων οι όγκοι της υπόφυσης εκκρίνουν προλακτίνη. Οι παρενέργειες αυτών των αγωνιστών ντοπαμίνης περιλαμβάνουν γαστρεντερικές ενοχλήσεις, ναυτία, εμετό, ζαλάδα και ρινική συμφόρηση. Αυτές οι παρενέργειες μπορεί να μειωθούν ή να εξαλειφθούν αν το φάρμακο έχει ξεκινήσει σε πολύ χαμηλή δόση κατά την κατάκλιση, αν λαμβάνεται με την τροφή, και αυξάνεται σταδιακά στην πλήρη θεραπευτική δόση. Ωστόσο, η βρωμοκρυπτίνη χαμηλώνει τα GH και IGF-1 επίπεδα και μειώνει το μέγεθος του όγκου σε λιγότερους από τους μισούς ασθενείς με μεγαλακρία. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν βελτίωση στα συμπτώματά τους, αν και τα επίπεδα  GH και IGF-1 εξακολουθούν να είναι αυξημένα.

-Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αυξητικής ορμόνης
Η τελευταία εξέλιξη στην ιατρική θεραπεία της μεγαλακρίας είναι η χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αυξητικής ορμόνης. Το μόνο διαθέσιμο μέλος αυτής της οικογένειας είναι η pegvisomant. Αναστέλλοντας τη δράση των ενδογενών μορίων αυξητικής ορμόνης, η ένωση αυτή είναι σε θέση να ελέγχει τη δραστηριότητα της νόσου της μεγαλακρίας σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Η Pegvisomant πρέπει να χορηγείται υποδορίως με καθημερινές ενέσεις. Συνδυασμοί μακράς δράσης αναλόγων σωματοστατίνης και εβδομαδιαίες ενέσεις pegvisomant φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικοί σε σχέση  με τις καθημερινές ενέσεις pegvisomant.

Χειρουργική
Η χειρουργική επέμβαση είναι μία ταχεία και αποτελεσματική θεραπεία, και υπάρχουν δύο εναλλακτικές μέθοδοι.
Η πρώτη μέθοδος, μια διαδικασία γνωστή ως χειρουργική διαρινική διασφηνοειδής εκτομή, με πρόσβαση στην υπόφυση μέσω μιας τομής στο τοίχωμα της ρινικής κοιλότητας.
Η δεύτερη μέθοδος είναι η διασφηνοειδής χειρουργική επέμβαση κατά την οποία γίνεται μια τομή κάτω από το άνω χείλος και διαμέσου του διαφράγματος φθάνουν στην ρινική κοιλότητα, όπου η υπόφυση βρίσκεται.
Η διαρινική  διασφηνοειδής χειρουργική είναι μια λιγότερο επεμβατική διαδικασία  και η πιθανότητα της αφαίρεσης του συνόλου του όγκου είναι μεγαλύτερη με λιγότερες παρενέργειες. Κατά συνέπεια, η ενδορινική διασφηνοειδής χειρουργική χρησιμοποιείται συχνά σαν πρώτη επιλογή,  και οι άλλες θεραπείες, όπως η φαρμακευτική νευροχειρουργική,  χρησιμοποιείται για τη μείωση των υπόλοιπων δυσμενώνς επιπτώσεων του ενααπομένοντος όγκου.
Αυτές οι διαδικασίες συνήθως ανακουφίζουν την πίεση στις γύρω περιοχές του εγκεφάλου και οδηγούν σε μείωση των επιπέδων αυξητικής ορμόνης.
Η χειρουργική επέμβαση είναι πιο επιτυχημένη σε ασθενείς με επίπεδα GH στο αίμα κάτω από 40 ng/ml πριν την επέμβαση και με όγκους υπόφυσης όχι μεγαλύτερους από 10 mm σε διάμετρο. Η επιτυχία εξαρτάται από την επιδεξιότητα και την πείρα του χειρουργού. Ιδανικά, η GH μετά το χειρουργείο θα πρέπει να είναι μικρότερη από 2 ng/ml μετά από του στόματος φόρτιση με γλυκόζη. Μια ανασκόπηση των επιπέδων  GH σε 1.360 ασθενείς παγκοσμίως αμέσως μετά την επέμβαση αποκάλυψε ότι 60 τοις εκατό είχαν επίπεδα GH κάτω των 5 ng/ml. Επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να περιλαμβάνουν διαρροές εγκεφαλονωτιαίου υγρού, μηνιγγίτιδα, ή βλάβη στον περιβάλλοντα φυσιολογικό ιστό υπόφυσης, απαιτώντας δια βίου ορμονική υποκατάσταση.
Ακόμα και όταν η χειρουργική επέμβαση είναι επιτυχής και τα επίπεδα ορμονών επιστρέφουν στο φυσιολογικό, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά, για χρόνια, για πιθανή υποτροπή. Πιο συχνά, τα επίπεδα των ορμονών μπορεί να βελτιωθούν, αλλά να μην επιστρέψουν πλήρως στο φυσιολογικό. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να απαιτήσουν πρόσθετη θεραπεία στη συνέχεια, συνήθως με φάρμακα.

Ακτινοθεραπεία
Η Ακτινοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί τόσο ως κύρια αγωγή, όσο και σε συνδυασμό με τη χειρουργική επέμβαση ή τα φάρμακα. Συνήθως, προορίζεται για ασθενείς που έχουν όγκο εναπομείναντα μετά την επέμβαση. Αυτοί οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, για μείωση των επιπέδων αυξητικής ορμόνης. Θεραπεία με ακτινοβολία δίνεται σε διαιρεμένες δόσεις για πάνω από τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Αυτή η θεραπεία ελαττώνει τα επίπεδα της GH κατά περίπου 50 τοις εκατό για πάνω από 2 έως 5 έτη. Οι ασθενείς παρακολουθούνται για περισσότερο από 5 χρόνια. Η Θεραπεία με ακτινοβολία προκαλεί βαθμιαία απώλεια της παραγωγής των άλλων ορμονών της υπόφυσης με το χρόνο. Απώλεια της όρασης και  εγκεφαλική βλάβη, έχουν αναφερθεί, σαν πολύ σπάνιες επιπλοκές των θεραπειών ακτινοβολίας.

Επιλογή της θεραπείας
Δεν υπάρχει μία θεραπεία που να είναι αποτελεσματική για όλους τους ασθενείς. Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η ηλικία και το μέγεθος του όγκου. Εάν ο όγκος δεν έχει ακόμη εισβάλει στους περιβάλλοντες ιστούς του εγκεφάλου, η απομάκρυνση του αδενώματος της υποφύσεως από έναν έμπειρο νευροχειρουργό είναι συνήθως η πρώτη επιλογή. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται για μεγάλο χρονικό διάστημα για τυχόν αύξηση των GH επιπέδων. Εάν η χειρουργική επέμβαση δεν ομαλοποιήσει τα επίπεδα ορμονών ή υποτροπή συμβαίνει, ένας γιατρός θα αρχίσει επιπλέον φαρμακευτική αγωγή. Η σημερινή πρώτη επιλογή είναι γενικά η οκτρεοτίδη ή λανρεοτίδη. Ωστόσο, η βρωμοκρυπτίνη ή η καβεργολίνη είναι πολύ φθηνότερα και πιο εύκολα φάρμακα. Η μακροχρόνια θεραπεία είναι απαραίτητη, επειδή η απόσυρσής τους μπορεί να οδηγήσει σε άνοδο των επιπέδων GH και υποτροπή του όγκου. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται γενικά για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι δεν έχουν πλήρως αφαιρεθεί με τη χειρουργική επέμβαση, για ασθενείς που δεν είναι καλοί υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση λόγω άλλων προβλημάτων υγείας και για τους ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη χειρουργική επέμβαση και την φαρμακευτική αγωγή.

Πρόγνωση
Μετά την επιτυχή θεραπεία, τα συμπτώματα γενικά βελτιώνονται σημαντικά ή εξαφανίζονται, όπως οι πονοκεφάλοι, οι διαταραχές στην όραση, η υπερβολική εφίδρωση και ο διαβήτης. Το μαλακό οίδημα των ιστών και η μεγαλακρία, σταδιακά υποχωρούν για να επανέλθουν σταδιακά στα φυσιολογικά επίπεδα, αν και αυτό μπορεί να πάρει κάποιο χρόνο.Το προσδόκιμο ζωής μετά την επιτυχή θεραπεία της πρώιμης ακρομεγαλίας είναι ίση προς εκείνη του φυσιολογικού πληθυσμού.

Ψευδομεγαλακρία
Ψευδομεγαλακρία είναι μία κατάσταση με τα συνηθισμένα χαρακτηριστικά γνωρίσματα ακρομεγαλίας, αλλά χωρίς αύξηση στην ορμόνη ανάπτυξης και την IGF-1. Συχνά σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μεγαλακρίας που οφείλεται  σε ασυνήθιστα υψηλή δόση μινοξιδίλης.
Βιβλιογραφία
  • Manual Θεραπευτικής, Washington University, Eκδ. Λίτσας
  • endocrine.niddk.nih.gov

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου