Τραυματισμός με βελόνα

Αντιμετώπιση τραυματισμού με βελόνα από ασθενή με ηπατίτιδα ή HIV.

Κάθε νοσοκομείο ή κάθε πάροχος υγείας πρέπει να έχει κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας.

-Καταρχήν γίνεται στην περιοχή τραυματισμού με τη βελόνη ευρεία αντισηψία. Η βελόνη πρέπει να φυλαχτεί για μικροβιολογική εξέταση. Σε επαφή με δέρμα ή βλεννογόνους (μάτι, στόμα), γίνεται προσεκτική πλύση.

-Προσπάθεια καθορισμού της ποσότητας του υλικού που μεταδόθηκε (η βελόνα που είναι γεμάτη με αίμα είναι χειρότερη από το μαχαιρίδιο και αυτό είναι χειρότερο από το απλό πιτσίλισμα.

-Προσδιορισμός του σταδίου ασθενούς. Υψηλότερος κίνδυνος μετάδοσης υπάρχει  σε ενεργό ηπατίτιδα B/C  ή προχωρημένο στάδιο AIDS

-Στο άτομο που τρυπήθηκε από την βελόνα γίνεται εξέταση για HBsAg, anti-HCV, ALT και anti-HIV τη στιγμή του ατυχήματος και πριν από τη χορήγηση προφύλαξης για HBV, HCV και HIV.

- Μετά από έκθεση ύποπτη για μετάδοση HBV

• Χορήγηση προφύλαξης όσο το δυνατόν γρηγορότερα (εντός 24 ωρών), με βάση τον πίνακα 1
• Χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης (HBIG), όπου ενδείκνυται, αμέσως ή το αργότερο μέσα σε μια εβδομάδα
• Χορήγηση εμβολίου και HBIG, μπορεί να γίνει ταυτόχρονα, αλλά σε διαφορετικά σημεία
• Προφύλαξη μπορεί να δοθεί σε εγκύους ή θηλάζουσες μητέρες

Πίνακας 1: Προφύλαξη μετά από Έκθεση Διαδερμική η Έκθεση Βλεννογόνων στον Ιο της Ηπατίτιδας Β

ΑΝ Η ΠΗΓΗ ΕΙΝΑΙ:	HBs Ag (+)			HBsAg (-)		Άγνωστη πηγή ή μη διαθέσιμη για έλεγχο		Υψηλού κινδύνου		Χαμηλού κινδύνου
Μη εμβολιασμένο άτομο	HBIG ( 1 δόση) και ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού			Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού		Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού		Ξεκινούμε σχήμα εμβολιασμού
Εμβολιασμένο άτομο με γνωστή ανταπόκριση Anti-HBs >10mIU/mL	Καμία ενέργεια			Καμία ενέργεια		Καμία ενέργεια		Καμία ενέργεια
Γνωστή μή ανταπόκριση AntiHBs<10 mIU/mL
Άτομο χωρίς επανεμβολιασμό	HBIG (1 δόση) και έπανεμβολιασμός			Επανεμβολιασμός		HBIG (1 δόση) και έπανεμβολιασμός		Επανεμβολιασμός
Άτομο μετά από επανεμβολιασμό	HBIG (2 δόσεις)			Καμία ενέργεια		HBIG (2 δόσεις)		Καμία ενέργεια
Άγνωστη ανταπόκριση	Έλεγχος για AntiHBs Εάν είναι ικανοποιητικός (AntiHBs>10mIU/mL) καμιά ενέργεια. Μη ικανοποιητικός: HBIG (1 δόση) και 1 δόση επαναληπτικού εμβολίου, έλεγχος σε 1-2 μήνες			Καμία ενέργεια		Έλεγχος για AntiHBs Ικανοποιητικός: καμιά ενέργεια. Μη ικανοποιητικός: 1 δόση ενισχυτικού εμβολίου και έλεγχος AntiHBs 1-2 μήνες μετά
Άτομα σε διαδικασία εμβολιασμού	HBIG αμέσως και συνέχιση εμβολιασμού			Συνέχιση εμβολιασμού		Συνέχιση εμβολιασμού

1. Χορηγείται Ανοσοσφαιρίνη Ηπατίτιδας Β (HBIG) 0.06mL/Kg, ενδομυϊκά
2. Εάν το άτομο δεν έχει ικανοποιητική ανταπόκριση μετά από μια σειρά εμβολίων τότε επανεμβολιάζεται με δεύτερη σειρά με τρεις δόσεις εμβολίου
3. Χορηγείται η πρώτη δόση το συντομότερο δυνατό και η δεύτερη σε ένα μήνα

4.Ο έλεγχος γίνεται αμέσως

Προφύλαξη ή εμβόλιο για HCV λοίμωξη δεν υπάρχει

Μετά από έκθεση ύποπτη για μετάδοση HIV

• Έναρξη χημειοπροφύλαξης άμεσα εντός 48-72 ωρών και χορήγηση για 4 εβδομάδες με βάση τον Πίνακα 2

• Έλεγχος εγκυμοσύνης σε κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν γνωρίζει ότι είναι έγκυος

Πίνακας 2. Συνιστώμενη χημειοπροφύλαξη για HIV μετά από διαδερμική έκθεση ή έκθεση βλεννογόνων ή μη ανέπαφου δέρματος  

Τύπος έκθεσης	HIV οροθετικό άτομο Κατηγορία Ι 5	HIV οροθετικό άτομο Κατηγορία ΙΙ 6	Πηγή άγνωστης οροθετικότητας (π.χ. μη διαθέσιμη για έλεγχο)	Πηγή άγνωστη (π.χ. βελόνα σε απορρίμματα)	HIV οροαρνητι-κό άτομο
Α) Διαδερμική έκθεση μικρής βαρύτητας ή Β) Έκθεση Βλεννογόνων ή μη ανέπαφου δέρματος με μικρό όγκο αίματος 2	Συνιστάται βασικό σχήμα χημειοπροφύλαξη: 2 φάρμακα	Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύλαξης: Α) 3 φάρμακα Β) 2 φάρμακα	Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν το άτομο-«πηγή» έχει γνωστούς παράγοντες κινδύνου (βασικό σχήμα)	Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν είναι πιθανή η έκθεση σε HIV-οροθετικά άτομα (βασικό σχήμα)	Όχι χημειοπρο-φύλαξη
Α) Διαδερμική έκθεση μεγάλης βαρύτητας 3 ή Β) Έκθεση βλεννογόνων ή μη ανέπαφου δέρματος με μεγάλο όγκο αίματος 4	Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύ-λαξης: Α) 3 φάρμακα Β) 2 φάρμακα	Συνιστάται ευρύ σχήμα χημειοπροφύλαξης: 3 φάρμακα	Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν το άτομο-«πηγή» έχει γνωστούς παράγοντες κινδύνου (βασικό σχήμα)	Γενικά όχι χημειοπροφύλαξη εκτός εάν είναι πιθανή η έκθεση σε HIV-οροθετικά άτομα (βασικό σχήμα)	Όχι χημειοπρο-φύλαξη

1.Μικρής βαρύτητας: π.χ. συμπαγής βελόνα ή επιφανειακός τραυματισμός

2.Μικρού όγκου: π.χ. λίγες σταγόνες αίμα
3.Μεγάλης βαρύτητας: π.χ. μεγάλου διαμετρήματος βελόνα, βαθύ τραύμα, τραυματισμός με βελόνα που χρησιμοποιήθηκε σε χρησιμοποιήθηκε σε αρτηρία ή φλέβα, ορατό αίμα στη βελόνα
4.Μεγάλου όγκου: π.χ. έντονο πιτσίλισμα με αίμα
5.HIV οροθετικό Κατηγορία Ι: ασυμπτωματική HIV λοίμωξη ή γνωστό χαμηλό ιικό φορτίο

6.HIV οροθετικό Κατηγορία ΙΙ: συμπτωματική HIV λοίμωξη, AIDS, οξεία ορομετατροπή ή γνωστό υψηλό ιικό φορτίο 

• Σε ενοφθαλμισμό HIV θετικού υλικού όσο το δυνατόν πιο γρήγορα 200mg ΑΖΤ, το αργότερο σε 2 ώρες
• 4 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, έναρξη από το στόμα 5x250mg AZT για το λιγότερο 14 ημέρες
• Πάντως η μολυσματικότητα HIV είναι εντελώς μικρή, ενώ της ηπατίτιδας Β είναι 25 φορές μεγαλύτερη

Παρακολούθηση

Για HBV
–Δεν συνιστάται παρακολούθηση, εάν ο χειρισμός των ατόμων με έκθεση σε HBV έγινε με βάση τις οδηγίες του Πίνακα 1

–Έλεγχος anti-HBs 1-2 μήνες μετά την τελευταία δόση του εμβολίου (εάν χορηγήθηκε μόνο εμβόλιο

– Έλεγχος αντισωμάτων σε όσους έλαβαν και προφύλαξη με HBIG γίνεται μετά από 4-6 μήνες

–Παρακολούθηση δεν ενδείκνυται σε εκτεθέντες που έχουν γνωστή ανοσία έναντι του HBV

Παρακολούθηση

Για HCV

-Επαναληπτικός έλεγχος για anti-HCV και ALT στους 4-6 μήνες ή/και έλεγχος με HCV RNA στις 6 εβδομάδες

-Σε περίπτωση anti-HCV θετικού αποτελέσματος, επιβεβαίωση με συμπληρωματικό έλεγχο (π.χ. μέθοδος ανοσοαποτυπώματος RIBA ή HCV RNA)

-Επί θετικού αποτελέσματος, παραπομπή σε ειδικό ιατρό για το ενδεχόμενο χορήγησης θεραπείας

Παρακολούθηση

Για HIV

–Έλεγχος αντισωμάτων για τον HIV γίνεται στις 0, 6, 12 εβδομάδες και στους 6 μήνες μετά από έκθεση καθώς και σε κάθε περίπτωση εμφάνισης οξέως συνδρόμου ρετροϊού. Η εξέταση μετά τους 6 μήνες συνιστάται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε περίπτωση συλλοίμωξης με HCV

–Εργαστηριακός έλεγχος εκτεθέντος εντός 72 ωρών από την έναρξη της χημειοπροφύλαξης και παρακολούθηση τουλάχιστον 2 εβδομάδων για πιθανή εμφάνιση παρενεργειών από τα φάρμακα

Συμβουλευτική καθοδήγηση

•Καθοδήγηση για αποφυγή αιμοδοσίας ή δωρεάς οργάνων και σπέρματος στη διάρκεια της παρακολούθησης

•Δεν χρειάζεται τροποποίηση των ερωτικών συνηθειών, ούτε αποφυγή εγκυμοσύνης (εξαίρεση αποτελεί η έκθεση σε HIV, όπου συνιστάται χρήση προφυλακτικού ή αποχή από σεξουαλική δραστηριότητα και αποφυγή εγκυμοσύνης για 6-12 εβδομάδες)

•Δεν αντενδείκνυται ο θηλασμός (εξαίρεση αποτελεί η έκθεση σε HIV, όπου μετά από εκτίμηση είναι πιθανή η διακοπή) 

Προφύλαξη

-Εφαρμογή γαντιών σε κάθε επαφή με εκκρίματα σώματος

-Προστασία στόματος και προστατευτικά γυαλιά σε πιθανότητα πιτσιλίσματος

-Οι χρησιμοποιούμενες βελόνες πετιούνται σε ειδικό δοχείο

-Αποφυγή αναπνοής στόμα με στόμα

-Σε τραυματισμό θα πρέπει να υποτίθεται πιθανή λοίμωξη μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Πρέπει να παίρνονται προφυλάξεις στο σεξ και να μην γίνεται δωρεά αίματος ή οργάνων

-Ο κίνδυνος τραυματισμού με βελόνα είναι μεγαλύτερος σε νυχτερινή βάρδια

Βιβλιογραφία:

• Immunization Αction Coalition; “Hepatitis B and the Healthcare worker”, www.immunize.org/catg.d/p2017.pdf
• Γ. Γιαννικόπουλος, Μ. Ψυχογιού; «προφύλαξη εναντίον των ιών ηπατίτιδας Β,C και HIV μετά από επαγγελματική έκθεση σε αίμα ή βιολογικά υγρά», Επιτηρώ, Τεύχος 1, Ιούνιος 2004
• CDC Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of exposure to HBV, HCV and HIV and Recommendations for post-exposure Prophylaxis. MMWR 2005(RR-16): 1-31