Αρχική

Κυριακή, 22 Σεπτεμβρίου 2013

Διαφραγματοκήλη


Η συχνότητα της διαφραγματοκήλης αυξάνει με την ηλικία
Η διαφραγματοκήλη, ICD-10 K44, είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία, το ανατομικό στοιχείο που φυσιολογικά βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα, δηλαδή το διάφραγμα, διέρχεται παθολογικά μέσω φυσιολογικού τρήματος ή σχισίματος του διαφράγματος στην θωρακική κοιλότητα.
Η συχνότητα της διαφραγματοκήλης αυξάνει με την ηλικία. Περίπου το 60% των ατόμων ηλικίας 50 ετών και άνω έχουν διαφραγματοκήλη. Από αυτούς, το 9% είναι συμπτωματικοί, ανάλογα με την ικανότητα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. 95% από τις διαφραγματοκήλες είναι "ολισθαίνουσες" κήλες, όπου η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται από το οισοφαγικό τρήμα στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο και μόνο το 5% είναι παραοισοφαγοκήλη στην οποία μέσα σε προσχηματισθέντα σάκο εισέρχεται εν μέρει ή στο σύνολό του ο στόμαχος προς το μεσοθωράκιο και αριστερά του οισοφάγου, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή είναι στη θέση της.
Η κήλη οισοφαγικού τρήματος έχει μέγιστη συχνότητα του σε οικονομικά αναπτυγμένες κοινότητες στη Βόρεια Αμερική και τη Δυτική Ευρώπη. Σε αντίθεση η ασθένεια είναι σπάνια σε  αγροτικές κοινότητες της Αφρικής. Πολλοί αποδίδουν την ασθένεια να ανεπαρκείς διαιτητικές ίνες και στη μη σωστή θέση για αφόδευση. Και οι δύο παράγοντες δημιουργούν την ανάγκη για τέντωμα, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και πίεση του στομάχου μέσω του οισοφάγου στο διάφραγμα. 

Τύποι διαφραγματοκήλης
Το 98% των κηλών του διαφράγματος είναι κήλες που αφορούν τον οισοφάγο. Σχεδόν έχει καθιερωθεί χρησιμοποιώντας τον όρο "διαφραγματοκήλη" να εννοούμε την οισοφαγοκήλη.
Οι οισοφαγοκήλες  ή διφραγματοκήλες  χωρίζονται σε:
  • Τύπος Ι – Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη. Η πιο κοινή (95%) είναι η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, όπου η γαστρο-οισοφαγική ένωση κινείται πάνω από το διάφραγμα σε συνδυασμό με το στομάχι.
  • Τύπος ΙΙ – Παραοισοφαγοκήλη. Το δεύτερο είδος είναι η παραοισοφαγοκήλη όταν ένα μέρος του στομάχου περνάει  μέσω του οισοφάγου και παίρνει θέση πίσω από τον οισοφάγο, χωρίς κίνηση της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Ευθύνεται για το υπόλοιπο 5%.
  • Τύπος ΙΙΙ – Μικτή διαφραγματοκήλη. Συνδυασμός του τύπου Ι και ΙΙ

Συμπτώματα
Τα συμπτώματα είναι συνήθως ανάλογα με τον τύπο της διαφραγματοκήλης.
Σε αρχικά στάδια είναι ήπια και πολλές φορές δεν γίνονται αντιληπτά από τους ασθενείς.
- Παλινδρόμηση υγρών του στομάχου ή τροφής.
- Αίσθημα καύσου στον οισοφάγο.
- Πόνος στο στομάχι.
- Πόνος στο στέρνο.
- Βράγχος φωνής.
- Δυσφαγία.
- Έμετος.

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη διαφραγματοκήλης
Παράγοντες κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε μια διαφραγματοκήλη.
-Αυξημένη πίεση εντός της κοιλίας που προκαλείται από:
Ανύψωση βάρους ή το σκύψιμο
Ο συχνός ή σκληρός βήχας
Το δυνατό φτέρνισμα
Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός
Ο βίαιος έμετος
Η δυσκοιλιότητα
Η παχυσαρκία (το επιπλέον βάρος ωθεί προς τα κάτω στην κοιλιά και αυξάνει την πίεση)
Η καθιστή θέση για αφόδευση
-Η κληρονομικότητα
-Το κάπνισμα
-Η χρήση ναρκωτικών, όπως η κοκαΐνη
-Το στρες
-Η συγγενής αδυναμία διαφράγματος

Διάγνωση
Ο συνηθέστερος τρόπος διάγνωσης είναι η γαστροσκόπηση. Πρόκειται για μια σχετικά εύκολη εξέταση που γίνεται από τον γαστρεντερολόγο με μέθη και ο ασθενής δεν ταλαιπωρείται. Ένας λεπτός σωλήνας (γαστροσκόπιο) που έχει στο μπροστινό τμήμα του μια τηλεοπτική κάμερα, περνάει από το στόμα στον οισοφάγο και στο στομάχι. Ο γαστρεντερολόγος μπορεί εύκολα να δει την κατάσταση του στομάχου και την παρουσία ή όχι διαφραγματοκήλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις όπως ακτινολογικός έλεγχος με σκιαγραφικό υγρό, αξονική τομογραφία, υψηλής ανάλυσης μανομετρία κ.α.

Θεραπεία
Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πάσχοντες δεν βιώνουν δυσφορία και δεν απαιτείται καμία θεραπεία.
Ωστόσο, όταν η διαφραγματοκήλη είναι μεγάλη, ή είναι του τύπου της παραοισοφαγοκήλης, είναι πιθανό να προκαλέσει στένωση του οισοφάγου και δυσφορία.
Η συντηρητική θεραπεία της διαφραγματοκήλης (οισοφαγοκήλης) αποσκοπεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και περιλαμβάνει:
  • Απώλεια βάρους σε παχυσαρκία.
  • Κατάκλιση με το κεφάλι σε ψηλότερη θέση.
  • Λήψη έξι μικρών γευμάτων αντί για τρία την ημέρα, με τροφή εύπεπτη και καλά μασημένη.
  • Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και φτωχή σε λιπαρά.
  • Το γεύμα να γίνεται 3 έως 4 ώρες πριν την κατάκλιση.
  • Αντιόξινα φάρμακα και Αντιεκκριτικά φάρμακα, όπως αναστολείς αντλίας πρωτονίων και Η2 αποκλειστές των υποδοχέων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να μειώσουν την έκκριση οξέος, για ανακούφιση των συμπτωμάτων.
  • Φάρμακα που μειώνουν την πίεση  κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα θα πρέπει να αποφεύγονται. 
  • Εάν η κατάσταση οφείλεται στο στρες, τεχνικές μείωσης του στρες μπορεί να βοηθήσουν.
Η εναλλακτική λύση στην μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία με οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι η χειρουργική θεραπεία.
Όταν τα συμπτώματα είναι σοβαρά και υπάρχει χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση η χειρουργική επέμβαση μερικές φορές συνιστάται, γιατί η  χρόνια παλινδρόμηση μπορεί να τραυματίσει σοβαρά τον οισοφάγο και να οδηγήσει ακόμη και σε καρκίνο του οισοφάγου.
Η χειρουργική διαδικασία που χρησιμοποιείται ονομάζεται θολοπλαστική Nissen.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης
  • Ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν ώστε να ακολουθήσουν τον καινούργιο τρόπο ζωής  (γεύματα,ειδική τροφή,κλπ)
  • Αδυναμία λήψης αναστολέων Η2 υποδοχέων
  • Οισοφάγος Barrett
  • Οισοφαγίτιδα 3ου-4ου  βαθμού
  • Έλκος  οισοφάγου
  • Ευμεγέθης διαφραγματοκήλη
  • Επεισόδια εισρόφησεις και  πνευμονίας
  • Νέοι ηλικιακά ασθενείς
Ρομποτική Χειρουργική
Μια από της κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής του ρομποτικού συστήματος στα πλαίσια της γενικής χειρουργικής είναι η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης κατά Nissen, με πλεονεκτήματα, όπως:
Ελάχιστα επεμβατική
Ελάχιστα τραυματική
Ελάχιστη απώλεια αίματος
Μεγάλη ακρίβεια στης χειρουργικές κινήσεις
Τρισδιάστατη (3D) εικόνα του χειρουργικού πεδίου
Οι βραχίονες και τα ρομποτικά εργαλεία πραγματοποιούν όλες της κινήσεις του ανθρώπινου χεριού (7 βαθμοί ελευθερίας στην κίνηση)
Ταχύτερη ανάρρωση και έξοδο από το νοσοκομείο

Πρόγνωση
Η διαφραγματοκήλη όταν δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα έχει πολύ καλή πρόγνωση.
Η κατάσταση προάγει την παλινδρόμηση του γαστρικού και ως εκ τούτου σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο (ΓΟΠΝ). Με τον τρόπο αυτό μια διαφραγματοκήλη συνδέεται με όλες τις πιθανές συνέπειές της - καούρα, οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett, καρκίνο του οισοφάγου και διάβρωση των δοντιών.
Εκτός από την ταλαιπωρία από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και δυσφαγία, οι διαφραγματοκήλες μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες αν δεν αντιμετωπιστούν. Ενώ οι ολησθαίνουσες κήλες σχετίζονται πρωτίστως με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οξέος, οι παραοισοφαγοκήλες μπορούν μπορεί να προκαλέσουν σύσφιξη σε ένα  τμήμα του στομάχου πάνω από το διάφραγμα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε στραγγαλισμό του οισοφάγου ή απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα και ο ιστός μπορεί ακόμη και να γίνει ισχαιμικός και να νεκρωθεί.
Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή, αν και πολύ σπάνια, είναι μια μεγάλη κήλη που μπορεί να περιορίσει τον αερισμό του πνεύμονα, προκαλώντας πόνο και αναπνευστικά προβλήματα.
Οι επιπλοκές της θολοπλαστικής
Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν σύνδρομο αερίων, δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση), ντάμπινγκ σύνδρομο, ταχεία γαστρική κένωση, ουλές, και σπάνια, αχαλασία οισοφάγου. Η διαφραγματοκήλη, μερικές φορές με την πάροδο του χρόνου, υποτροπιάζει, απαιτώντας μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση.


Βιβλιογραφία
Lawrence, P. (1992). Essentials of General Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins. 
Burkitt DP (1981). "Hiatus hernia: is it preventable?". Am. J. Clin. Nutr. 34 (3): 428–31.
Goyal Raj K, "Chapter 286. Diseases of the Esophagus". Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e.
Sontag S (1999). "Defining GERD". Yale J Biol Med 72 (2-3): 69–80. PMC 2579007.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου