Αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση χορήγησης εμβολίου κατά του πνευμονιόκοκκου

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΥ

Ονοματεπώνυμο Ιατρού/ Ειδικότητα/ Αρ. Μητρώου ΤΣΑΥ:

Νοσοκομείο – Κέντρο Υγείας:

Ιδιωτικό Θεραπευτήριο:

Ιδιωτικό Ίδρυμα:

Ιδιωτικό Ιατρείο:

Διεύθυνση/ Τηλ.:

Ονοματεπώνυμο ατόμου για εμβολιασμό:

Διεύθυνση κατοικίας/Τηλέφωνο:

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ

Αναγράψτε την ομάδα αυξημένου κινδύνου* για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, στην οποία ανήκει το άτομο που κρίνετε ότι πρέπει να εμβολιασθεί:

............................................................................................................

............................................................................................................
Υπογραφή και

Σφραγίδα Ιατρού 

Ημερομηνία

Η Αιτιολογημένη Ιατρική Γνωμάτευση και Συνταγή φυλάσσονται επί διετία στα φαρμακεία και είναι διαθέσιμη ανά πάσα στιγμή για έλεγχο.

*  Άτομα με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις

•              Παιδιά ηλικίας 2 μηνών μέχρι 5 ετών (που δεν έχουν ήδη εμβολιασθεί σύμφωνα με το Εθνικόπρόγραμμα Εμβολιασμών. Σημειώνεται ότι σε αυτές τις ηλικίες χορηγείται μόνο το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)

•              Στις ακόλουθες κατηγορίες ατόμων αυξημένου κινδύνου ηλικίας >5 ετών χορηγείται το 23δύναμο μη συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο:

- Άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV

- Άτομα με επίκτητη ανοσοκαταστολή εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας

- Ατομα με συγγενή ανοσολογική ανεπάρκεια

- Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία π.χ. δρεπάνωση, μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, σπληνεκτομή

- Άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

- Άτομα με χρόνια καρδιάκή ανεπάρκεια

- Άτομα με χρόνιες πνευμονοπάθειες

- Άτομα με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια

- Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη

- Άτομα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες

- Παρουσία κοχλιακού εμφυτεύματος (σε παιδίά ηλικίας <5 ετών χορηγείται το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)

•              Άτομα ηλικίας > 60 ετών (χορηγείται το 23δύναμο μη συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο).