Αρχική

Τετάρτη, 16 Οκτωβρίου 2013

Επιμόλυνση του πλέγματος




Τι γίνεται όταν επιμολύνεται το πλέγμα μετά από μία χειρουργική επιδιόρθωση μετεγχειρητικής κήλης;
Μετά από μία ανοιχτή ή λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης υπάρχει μία πιθανότητα να συμβεί λοίμωξη εβδομάδες ή ακόμα και χρόνια μετά την αποκατάσταση της κήλης,
Σε έναν ασθενή με πυρετό άγνωστης αιτιολογίας θα πρέπει να αξιολογούνται  τα συμπτώματα και τα σημεία για τυχόν φλεγμονή του κοιλιακού τοιχώματος μετά από επισκευή μιας κήλης.
Η αναφερόμενη επίπτωση της λοίμωξης μετά  από αποκατάσταση της κήλης είναι 1% -8% και αυτή η συχνότητα επηρεάζεται από υποκείμενες συν-νοσηρότητες, τον  τύπο του πλέγματος, την χειρουργική τεχνική και την στρατηγική που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της  λοίμωξης.
Μια προσέγγιση που συνδυάζει την ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη για τις περιπτώσεις επιμόλυσης του χειρουργικού πλέγματος.
Η αντιμικροβιακή θεραπευτική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει την κάλυψη του Staphylococcus spp. και  ιδιαίτερα του Staphylococcus aureus.
Τα τελευταία έτη η χρήση πλέγματος έχει γίνει τυπική διαδικασία σε εγχείρηση κήλης σε ολόκληρο τον κόσμο.  Η εμφύτευση ενός πλέγματος  κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης έχει βρεθεί ότι μειώνει το ποσοστό υποτροπής της κήλης. Για παράδειγμα, η χρήση πλέγματος  για την επισκευή της χειρουργικής κήλης έχει  βρεθεί σε διάφορες μελέτες να μειώνει τα ποσοστά υποτροπής κατά μέσο όρο 30%, ενώ σε μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 289 ασθενείς στους οποίους διαπιστώθηκε ότι τα ποσοστά υποτροπής ήταν 7% για την τεχνική που δεν χρησιμοποιούσε πλέγμα έναντι 1% για την τεχνική που χρησιμοποιούσε πλέγμα.
Ωστόσο, οι επιπλοκές τοποθέτησης πλέγματος γίνονται ολοένα και πιο σημαντικές. Τέτοιες επιπλοκές περιλαμβάνουν τις συλλογές, τις συμφύσεις, τον χρόνιο πόνο, τη μετανάστευση και την απόρριψη του πλέγματος  και τις λοιμώξεις.
Οi σημαντικές πρόοδοι στην έρευνα και την ανάπτυξη από την βιοϊατρική των υλικών έχουν οδηγήσει στην παραγωγή, σχετικώς, αδρανών και βιοσυμβατών  χειρουργικών πλεγμάτων. Εντούτοις, στην κλινική πράξη η χειρουργική εμφύτευση πλέγματος  μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή (αντίδραση ξένου σώματος), ίνωση, θρόμβωση και μόλυνση.
Η αντίδραση ξένου σώματος είναι μία διαδικασία στην οποία  πρωτεΐνες, όπως η αλβουμίνη και το ινωδογόνο απορροφώνται αρχικά από την επιφάνεια του πολυμερούς. Αυτή η διαδικασία οδηγεί στην έλξη και διέγερση των μακροφάγων, τα οποία ανταποκρίνονται με απελευθέρωση φλεγμονωδών ουσιών και αυξητικών παραγόντων. Και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα (Τ-λεμφοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα κύτταρα, ηωσινόφιλα, κύτταρα πλάσματος και ινοβλάστες) τότε έλκονται προς την επιφάνεια του πολυμερούς, οδηγώντας στο σχηματισμό ενός κοκκιώματος. Η διαδικασία αυτή  μπορεί να συνεχιστεί για αρκετά χρόνια μετά την εμφύτευση του πλέγματος. Η αντίδραση ξένου σώματος εξαρτάται επίσης από την περιοχή του πλέγματος που είναι σε επαφή με τον ιστό του ξενιστή.
Οι κλινικές εκδηλώσεις αντίδρασης ξένου σώματος είναι η ορώδης συλλογή,  η απόρριψη του πλέγματος, οι συμφύσεις και ο πόνος.
Τα κύρια μη απορροφήσιμα πολυμερή που χρησιμοποιούνται στα πλέγματα είναι ο πολυεστέρας, το πολυπροπυλένιο και το πολυτετραφθοροαιθυλένιο. Εντούτοις, δεδομένου του γεγονότος ότι τα απορροφήσιμα πολυμερή συνδέονται λιγότερο συχνά με αντιδράσεις ξένου σώματος και συμφύσεις, νεότερα πλέγματα είναι κατασκευασμένα από ένα συνδυασμό απορροφήσιμων και μη-απορροφήσιμων πολυμερών. Οι μηχανικές και βιολογικές ιδιότητες του πλέγματος σχετίζονται  με τον τύπο της δομής του πλέγματος, τον τύπο των ινών που χρησιμοποιούνται, το μέγεθος των πόρων  του πλέγματος  και παίζουν ρόλο στην ασφάλεια και την ανεκτικότητα των χειρουργικών πλεγμάτων.

Οι μελέτες
-Τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης, στην οποία έγινε σύγκριση μεταξύ επισκευής ομφαλοκήλης με ή χωρίς πλέγμα σε 200 ενήλικες έδειξε ότι το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της μόλυνσης, ήταν παρόμοιες  και στις δύο διαδικασίες.
-Παρόμοιο αποτέλεσμα ελήφθη σε μια μεταανάλυση 20 μελετών (5016 συμμετέχοντες) με επισκευή κήλης στη βουβωνική χώρα.
-Σε αντίθεση, τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης μελέτης 160 ασθενών με απλές ή επιπλεγμένες κήλες οι οποίοι υποβλήθηκαν σε επισκευή κήλης με ράμματα με  δερματικό μόσχευμα ή τοποθέτηση πλέγματος έδειξε ότι η επίπτωση λοιμωδών επιπλοκών ήταν χαμηλότερη μετά την επισκευή με ράμματα μετά από ό, τι στις άλλες δύο τεχνικές. Επιπλέον, η εμφύτευση πλέγματος έχει ένα αυξημένο ποσοστό των λοιμώξεων τόσο στις απλές όσο και στις επιπλεγμένες κήλες.
-Μία περαιτέρω μελέτη έδειξε ότι η χρήση του πλέγματος κατά την επισκευή μιας κοιλιοκήλης ή μιας κήλης > 10 cm σε μέγεθος συσχετίστηκε σημαντικά με έναν αυξημένο αριθμό επιπλοκών του τραύματος.
Τα ποσοστά λοίμωξης μετά  αποκατάσταση  κήλης είναι έως και 8%. Τα ποσοστά της λοίμωξης επηρεάζονται  σημαντικά από συνοδά υποκείμενα νοσήματα και φαίνονται  να αυξάνονται  σε ασθενείς με διαβήτη, με ανοσοκαταστολή ή με παχυσαρκία. Επίσης, εξαρτώνται και από το είδος του υλικού και την τεχνική που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της κήλης. Στις περισσότερες πρόσφατα δημοσιευθείσες μελέτες, οι διαφορές στα ποσοστά επιπλοκών μετά τις διαφορετικές χειρουργικές προσεγγίσεις και τη χρήση διαφορετικών πλεγμάτων έχουν συγκριθεί. Ωστόσο, καμία από αυτές τις μελέτες δεν επικεντρώθηκε ειδικά στη λοίμωξη από πλέγμα.
-Μια αναδρομική ανάλυση μιας ομάδας  200 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ανοικτή αποκατάσταση της κοιλιακής χειρουργικής κήλης με προσθετικό υλικό,  κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χειρουργική προσέγγιση δεν επηρεάζει την συχνότητα μακροπρόθεσμων επιπλοκών σημαντικά, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης του πλέγματος.
-Η επίδραση του τύπου πλέγματος για την επίπτωση της λοίμωξης διερευνήθηκε σε μια πρόσφατη μελέτη. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η χρήση πολυνηματικού πολυεστέρα σε πλέγμα οδήγησε σε υψηλότερη επίπτωση λοίμωξης, απόφραξης του  λεπτού εντέρου και εντεροδερματικού σχηματισμό συριγγίου από ότι η  χρήση άλλων τύπων πλέγματος. Επιπλέον, οι μελέτες σε πειραματικά ζώα έχουν δείξει ότι το μικροπορώδες πλέγμα σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά λοίμωξης και/ή ανάπτυξης οροδών συλλογών.  Τα Μικροπορώδη πλέγματα έχουν μία διάμετρο πόρων 10 lm, με αποτέλεσμα τα βακτήρια να μπορούν να διαπεράσουν το πλέγμα, αλλά τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα (με διάμετρο 75 lm) δεν μπορούν. Αυτό σημαίνει ότι τα βακτήρια στο πλέγμα προστατεύονται από ανοσολογικούς μηχανισμούς άμυνας.

Κλινικά συμπτώματα και σημεία
Το διάστημα μεταξύ αναφερθεί κήλης και της εκδήλωσης μιας λοίμωξης του πλέγματος κυμαίνεται από 2 εβδομάδες έως 39 μήνες.
  • Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν συμπτώματα και σημάδια τοπικής οξείας φλεγμονής (πόνος, ερύθημα, ευαισθησία, οίδημα και αύξηση της θερμοκρασίας στο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του πλέγματος).
  • Επιπλέον, οι ασθενείς μπορεί να έχουν συστηματικές εκδηλώσεις όπως πυρετό, κακουχία και ρίγη.
  • Ένα πλέγμα που έχει λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί μερικές φορές με συρίγγιο ή με ενδοκοιλιακή απόστημα.
  • Σπάνιες περιπτώσεις ασθενών παρουσιάζονται με οστεομυελίτιδα μετά βουβωνική από κήλη χειρουργική με την εμφύτευση ενός πλέγματος πολυπροπυλενίου.

Μικροβιολογία
Οι συνήθεις αιτιολογικοί οργανισμοί που συνδέονται με περιπτώσεις μόλυνσης του πλέγματος είναι ο Staphylococcus spp., ιδιαίτερα ο Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (συμπεριλαμβανομένων των στρεπτόκοκκων ομάδας Β), Gram-αρνητικά
βακτηρία(κυρίως Enterobacteriaceae), και αναερόβια βακτήρια (Peptostreptococcus spp.).
Σε μια μελέτη το 63% των μικροοργανισμών που απομονώνονται ήταν ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA). Σπάνια, οι μολύνσεις προκαλούνται από Candida spp. ή Mycobacterium spp.
Οι μολύνσεις του πλέγματος  μπορεί να εκδηλωθούν με χρόνια, επίμονα ή υποτροπιάζοντα συμπτώματα και σημεία. Οι μολυσματικοί παράγοντες  σε ορισμένες από αυτές τις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν ήταν αποικίες, συνήθως του S. aureus.
Το κύριο χαρακτηριστικό αυτών των λοιμώξεων είναι ότι ανταποκρίνονται καλά στην αντιμικροβιακή αγωγή.

Πρόληψη
Τα πιο σημαντικά σημεία που αφορά την πρόληψη των λοιμώξεων του πλέγματος είναι  η χρήση σωστού πλέγματος και η σωστή τεχνική με ελαχιστοποίηση των χειρισμών εισαγωγής του πλέγματος.
Άλλοι τρόποι πρόληψης της λοίμωξης πλέγματος μέσω σωστών χειρισμών είναι:
- Το τραύμα να ξεπλυθεί με ένα αντισηπτικό διάλυμα, αρχίζοντας  από τον κηλικΌ σάκο και στη συνέχεια, κατά διαστήματα μέχρι τη συρραφή.  Έχει δειχθεί σε ένα ζωικό μοντέλο ότι η προσέγγιση αυτή αναστέλλει την την προσκόλληση των βακτηρίων στην επιφάνεια του πλέγματος, όπως και στην ανάπτυξή τους. Επιπλέον, σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή με 162 ασθενείς  που υποβλήθηκαν σε βουβωνική αποκατάσταση της κήλης, δεν συνέβηκαν λοιμώξεις μετά την εφαρμογή μιας εφάπαξ δόσης  κεφαμανδόλης απευθείας στο τραύμα Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της πλύσης με διαλύματα που περιέχουν αντιμικροβιακούς παράγοντες είναι αμφιλεγόμενη.
-Μία δεύτερη προσέγγιση περιλαμβάνει τη χρήση βραδέως αντιμικροβιακού παράγοντα σε τοπικό επίπεδο στο επάνω μέρος του πλέγματος. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, η χρήση της γενταμικίνης-με ταμπόν κολλαγόνου δοκιμάστηκε σε 301 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βουβωνοκήλη.  Τα ταμπόν κολλαγόνου τοποθετήθηκαν μπροστά από το πλέγμα πριν από την απονεύρωση και τη συρραφή  του εξωτερικών πλάγιο μυ. Αυτή η νέα τεχνική είχε ως αποτέλεσμα λιγότερες μετεγχειρητικές λοιμώξεις σε σύγκριση με 294 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επισκευή για την ίδια κήλη χωρίς τη χρήση της γενταμυκίνης.
-Τρίτον, ένα πλέγμα που περιέχει ενσωματωμένους αντιμικροβιακούς παράγοντες μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ένα τέτοιο πλέγμα είναι πιθανόν να βοηθήσει στην πρόληψη της βακτηριακής προσκόλλησης και του εποικισμού όταν εμφυτεύεται, με μια επακόλουθη μειωμένη πιθανότητα για μετεγχειρητικές λοιμώξεις.
-Τέλος, η παραδοσιακή ενδοφλέβια περιεγχειρητική χορήγηση των αντιμικροβιακών παραγόντων μπορεί να φέρει αποτέλεσμα. Παρά το γεγονός ότι η επισκευή  κήλης έχει ταξινομηθεί ως καθαρή χειρουργική επέμβαση, η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών περιεγχειρητικά έχει αποδειχθεί ότι είναι ευεργετική.
Όλες οι προαναφερθείσες στρατηγικές φαίνεται να είναι ευεργετικές στη μείωση της επίπτωσης της λοίμωξης μετά από διόρθωση κήλης με πλέγμα.

Διάγνωση και θεραπεία
Ένας κλινικός ιατρός θα πρέπει να εξετάσει την πιθανότητα επιμόλυνσης του πλέγματος  σε κάθε ασθενή που έχει πυρετό άγνωστης αιτιολογίας, συμπτώματα και/ή σημεία φλεγμονής του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή του πλέγματος ή άλλες λιγότερο συχνές κλινικές εκδηλώσεις, όπως ένα εντεροδερματικού συρίγγιο ή ένα κοιλιακό απόστημα στην περιοχή του πλέγματος.
Τεχνικές απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένων των υπερήχων και  της αξονικής τομογραφίας, μπορεί να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση της λοίμωξης. Τέτοιες τεχνικές συνήθως αποκαλύπτουν μια περιοχή της φλεγμονής στο υποδόριο λίπος γύρω από το πλέγμα, το οποίο έχει διαφορετική πυκνότητα ή υπερηχογενή χαρακτηριστικά, αντίστοιχα, από ότι σε άλλες καταστλασεις, όπως στις ορώδεις αντιδράσεις. Επιπροσθέτως, τα αποτελέσματα αυτών των απεικονίσεων μπορούν να δείξουν την παρουσία ενός συριγγίου ή  ενός αποστήματος. Είναι σημαντικό ότι δεν πρέπει να γίνει προσπάθεια διαγνωστικής παρακέντησης του πλέγματος όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα ή/και σημεία φλεγμονής του κοιλιακού τοιχώματος, για να μην μπουν βακτηριδία στην περιοχή κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, που θα οδηγήσουν στο μετασχηματισμό μιας ασηπτικής αντίδρασης σε μια μολυσματική διεργασία.
Όταν ένα πλέγμα επιμολυνθεί μια συνδυασμένη ιατρική και χειρουργική προσέγγιση που περιλαμβάνει συνδυασμούς ενδοφλέβιων αντιμικροβιακών παραγόντων και πλήρη χειρουργική αφαίρεση του πλέγματος είναι η προτιμώμενη στρατηγική διαχείρισης.
Για διάφορους λόγους, η μονοθεραπεία με ενδοφλέβια αντιβιοτικά αποφεύγεται, γιατί το πολυμερές του εμφυτευμένου πλέγματος οδηγεί στην ανάπτυξη μιας πυκνής ινώδης κάψας που περιβάλλει το πλέγμα και περιορίζει τη διείσδυση των αντιμικροβιακών παραγόντων στο μολυσμένο πλέγμα. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι ο Staphylococcus spp., που αποτελεί τον πιο κοινό αιτιολογικό οργανισμό σε μολύνσεις πλεγμάτων παράγουν ένα βιοφίλμ επί της πρόθεσης, με αποτέλεσμα να προστατεύονται τα μικροοργανισμοί ταυτόχρονα από τα αντιβιοτικά και το ανοσοποιητικό του ξενιστή . Ατελής απομάκρυνση του πλέγματος θα πρέπει να υπάρχει σε κάθε περίπτωση με εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη μετά την αφαίρεση πλέγματος.
Η μόλυνση πλέγματος πολυεστέρα ή πλέγματος πολυπροπυλενίου μπορεί να αντιμετωπιστεί με αποστράγγιση και αντιμικροβιακούς παράγοντες μόνο, ενώ το μολυσμένο πλέγμα θα πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά σε περιπτώσεις μόλυνσης ενός πλέγματος από πολυτετραφθοροαιθυλένιο.
Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν συγκριτικές δοκιμές  σχετικά με τα διάφορα αντιμικροβιακά σχήματα για τη διαχείριση των λοιμώξεων του πλέγματος, αλλά πρέπει  πρέπει τουλάχιστον να  περιλαμβάνουν κάλυψη για τον Staphylococcus spp.

Βιβλιογραφία
1. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392–398.
2. Vrijland WW, van den Tol MP, Luijendijk RW et al. Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002; 89: 293–297.
3. Klosterhalfen B, Hermanns B, Rosch R, Junge K. Biological response to mesh. Eur Surg 2003; 35: 16–20.
4. Butler CE, Navarro FA, Orgill DP. Reduction of abdominal adhesions using composite collagen–GAG implants for ventral hernia repair. J Biomed Mater Res 2001; 58: 75–80.
5. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Development of better tolerated prosthetic materials: applications in gynecological surgery. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002; 31: 527–540.
6. Klinge U, Klosterhalfen B, Birkenhauer V, Junge K, Conze J, Schumpelick V. Impact of polymer pore size on the interface scar formation in a rat model. J Surg Res 2002;103: 208–214.
7. Arroyo A, Garcia P, Perez F, Andreu J, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88:1321–1323.
8. Grant AM. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data [corrected]. Hernia 2002; 6:130–136.
9. Korenkov M, Sauerland S, Arndt M, Bograd L, Neugebauer EA, Troidl H. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br J Surg 2002; 89: 50–56.
10. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients., J Am Coll Surg 2000; 190: 645–650.
11. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg 2003; 238:391–399.
12. Kirshtein B, Lantsberg L, Avinoach E, Bayme M, Mizrahi S. Laparoscopic repair of large incisional hernias. Surg Endosc 2002; 16: 1717–1719.
13. Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001; 167:453–457.
14. Cobb WS, Harris JB, Lokey JS, McGill ES, Klove KL. Incisional herniorrhaphy with intraperitoneal composite mesh: a report of 95 cases. Am Surg 2003; 69: 784–787.
15. McGreevy JM, Goodney PP, Birkmeyer CM, Finlayson SR, Laycock WS, Birkmeyer JD. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Surg Endosc 2003; 17: 1778–1780.
16. Chari R, Chari V, Eisenstat M, Chung R. A case controlled study of laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc 2000; 14: 117–119.
17. Geisler DJ, Reilly JC, Vaughan SG, Glennon EJ, Kondylis PD. Safety and outcome of use of nonabsorbable mesh for repair of fascial defects in the presence of open bowel. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1118–1123.
18. Due SS, Billesbolle P, Hansen MB. Osteomyelitis. A rareand serious complication of inguinal hernia surgery. Ugeskr Laeger 2001; 163: 3230–3231.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου