ΑΡΘΡΟ 11
Νοσηλεία στο Εξωτερικό
1. Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων του Οργανισμού εγκρίνεται με δαπάνες του οικείου ταμείου ύστερα από έγκριση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών Εξωτερικού (Ε.Υ.Ε.Ε.) και εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις που ορίζονται από τις εκάστοτε υπουργικές αποφάσεις περί νοσηλείας στο εξωτερικό, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
Α) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης της θεραπείας που απαιτείται.
Β) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του.
Προκειμένου να γνωματεύσουν οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές στις ανωτέρω Α & Β περιπτώσεις απαιτείται η προσκόμιση από τον ενδιαφερόμενο των εξής δικαιολογητικών:
Γνωμάτευση γιατρού Διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής ή στρατιωτικού νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας ή των νομίμων αναπληρωτών τους. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα.
Γ) Αν ο ασθενής αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς την προβλεπόμενη προέγκριση του ασφαλιστικού φορέα, επειδή υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσης.
Για την ως άνω Γ περίπτωση απαιτείται γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής ή στρατιωτικού νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισής του στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.
Δ) Αν ο ασφαλισμένος που βρίσκεται προσωρινά για οποιονδήποτε λόγο σε χώρα του εξωτερικού, ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε θεραπευτήριο. Για την περίπτωση αυτή απαιτείται ο ασφαλισμένος να υποβάλει γνωμάτευση νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία να περιγράφεται λεπτομερώς η πάθηση και η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας.
2. Σε χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία του ασθενούς και, προκειμένου για μεταμόσχευση, του δότη εγκρίνεται για δημόσιο νοσοκομείο ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα με βάση τα κοινοτικά έντυπα. Σε χώρες εκτός Ε.Ε. ο οικείος ασφαλιστικός φορέας καταβάλλει τα ισχύοντα στην Ελλάδα με βάση το κρατικό τιμολόγιο, ύστερα από γνωμάτευση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής.
Η νοσηλεία σε χώρα εκτός Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα της νοσηλείας πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στη γνωμάτευση του γιατρού, όσο και στη γνωμάτευση της ΕΥΕΕ.
Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ευρώπης, αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευτεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε οι ασφαλιστικοί οργανισμοί βαρύνονται μόνο με το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδίου και διαμονής.
Κατά τα λοιπά εφαρμόζονται οι διατάξεις των σχετικών Υπουργικών Αποφάσεων όπως ισχύουν κάθε φορά.
3. Επίσης, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αναλαμβάνουν και τις παρακάτω δαπάνες:
α. το αντίτιμο των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής του ασθενή, του τυχόν αναγκαίου συνοδού του και, προκειμένου για μεταμόσχευση, του δότη, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται.
β. Για έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενή, του τυχόν αναγκαίου συνοδού και του τυχόν δότη, ο φορέας καταβάλει το ποσό των ενενήντα (90) € ημερησίως.
4. Με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου των ασφαλιστικών οργανισμών προκαταβάλλεται μέρος των δαπανών για νοσηλεία, για όσες μέρες ορίζει η απόφαση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής. Η προκαταβολή αυτή χορηγείται με προσκόμιση βεβαίωσης ή προτιμολογίου του νοσοκομείου όπου αναλύονται οι δαπάνες νοσηλείας κατά πρόβλεψη.
5. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου στο εξωτερικό, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αναλαμβάνουν τις δαπάνες ταρίχευσης, φερέτρου, και μεταφοράς της σορού του αποβιώσαντος μέχρι του τόπου ενταφιασμού του στην Ελλάδα. Το ύψος του ποσού στην περίπτωση αυτή καθορίζεται με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Φορέα.
Νοσηλεία στο Εξωτερικό
1. Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων του Οργανισμού εγκρίνεται με δαπάνες του οικείου ταμείου ύστερα από έγκριση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών Εξωτερικού (Ε.Υ.Ε.Ε.) και εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις που ορίζονται από τις εκάστοτε υπουργικές αποφάσεις περί νοσηλείας στο εξωτερικό, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
Α) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης της θεραπείας που απαιτείται.
Β) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του.
Προκειμένου να γνωματεύσουν οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές στις ανωτέρω Α & Β περιπτώσεις απαιτείται η προσκόμιση από τον ενδιαφερόμενο των εξής δικαιολογητικών:
Γνωμάτευση γιατρού Διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής ή στρατιωτικού νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας ή των νομίμων αναπληρωτών τους. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα.
Γ) Αν ο ασθενής αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς την προβλεπόμενη προέγκριση του ασφαλιστικού φορέα, επειδή υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσης.
Για την ως άνω Γ περίπτωση απαιτείται γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής ή στρατιωτικού νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισής του στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.
Δ) Αν ο ασφαλισμένος που βρίσκεται προσωρινά για οποιονδήποτε λόγο σε χώρα του εξωτερικού, ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε θεραπευτήριο. Για την περίπτωση αυτή απαιτείται ο ασφαλισμένος να υποβάλει γνωμάτευση νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία να περιγράφεται λεπτομερώς η πάθηση και η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας.
2. Σε χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία του ασθενούς και, προκειμένου για μεταμόσχευση, του δότη εγκρίνεται για δημόσιο νοσοκομείο ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα με βάση τα κοινοτικά έντυπα. Σε χώρες εκτός Ε.Ε. ο οικείος ασφαλιστικός φορέας καταβάλλει τα ισχύοντα στην Ελλάδα με βάση το κρατικό τιμολόγιο, ύστερα από γνωμάτευση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής.
Η νοσηλεία σε χώρα εκτός Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα της νοσηλείας πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στη γνωμάτευση του γιατρού, όσο και στη γνωμάτευση της ΕΥΕΕ.
Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ευρώπης, αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευτεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε οι ασφαλιστικοί οργανισμοί βαρύνονται μόνο με το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδίου και διαμονής.
Κατά τα λοιπά εφαρμόζονται οι διατάξεις των σχετικών Υπουργικών Αποφάσεων όπως ισχύουν κάθε φορά.
3. Επίσης, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αναλαμβάνουν και τις παρακάτω δαπάνες:
α. το αντίτιμο των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής του ασθενή, του τυχόν αναγκαίου συνοδού του και, προκειμένου για μεταμόσχευση, του δότη, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται.
β. Για έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενή, του τυχόν αναγκαίου συνοδού και του τυχόν δότη, ο φορέας καταβάλει το ποσό των ενενήντα (90) € ημερησίως.
4. Με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου των ασφαλιστικών οργανισμών προκαταβάλλεται μέρος των δαπανών για νοσηλεία, για όσες μέρες ορίζει η απόφαση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής. Η προκαταβολή αυτή χορηγείται με προσκόμιση βεβαίωσης ή προτιμολογίου του νοσοκομείου όπου αναλύονται οι δαπάνες νοσηλείας κατά πρόβλεψη.
5. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου στο εξωτερικό, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αναλαμβάνουν τις δαπάνες ταρίχευσης, φερέτρου, και μεταφοράς της σορού του αποβιώσαντος μέχρι του τόπου ενταφιασμού του στην Ελλάδα. Το ύψος του ποσού στην περίπτωση αυτή καθορίζεται με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Φορέα.
Πηγή
Ενιαίος κανονισμός
παροχών υγείας ΕΟΠΥΥ, 26/9/2012
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου