Τοξοπλάσμωση

H Τοξοπλάσμωση, ICD-10 B58, είναι μία παρασιτική νόσος που προκαλείται από το πρωτόζωο Toxoplasma gondii. 

Έως και το ένα τρίτο του ανθρώπινου πληθυσμού του πλανήτη εκτιμάται ότι θα νοσήσει από λοίμωξη από Toxoplasma.

Το τοξόπλασμα είναι ένα ενδοκυττάριο παράσιτο που αποικίζει σχεδόν όλους τους ιστούς.

Το τοξόπλασμα δείχνει ιδιαίτερη προτίμηση  στον μυϊκό ιστό, στο εντερικό επιθήλιο και στο νευρικό ιστό.

Το τοξόπλασμα είναι το μοναδικό πρωτόζωο στη φύση που μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε εμπύρηνο κύτταρο. Μέσα στο κύτταρο, το πρωτόζωο, συνήθως, ζει στο κυτταρόπλασμα, ενώ σπάνια είναι δυνατόν να προσβάλλει και τον πυρήνα.

Το τοξόπλασμα εμφανίζει τρεις μολυσματικές μορφές και κύριος (τελικός) ξενιστής του είναι η γάτα. Μέσω των μολυσμένων τροφίμων και του μολυσμένου περιβάλλοντος (όχι άμεσα από τη γάτα) μπορεί να προσβάλλει τον άνθρωπο και άλλα ζώα (πουλιά, τρωκτικά, χοίρους, πρόβατα κ.ά.). 

Η γάτα μολύνεται με τη βρώση μολυσμένου κρέατος ή μολυσμένων τρωκτικών, πτηνών κ.ά. 

Ο άνθρωπος μολύνεται με την κατάποση ωοκύστεων του παρασίτου από το περιβάλλον (όχι από τα μολυσμένα κόπρανα της γάτας) ή με τη βρώση ατελώς ψημένου χοιρινού, βόειου κ.ά. κρέατος που περιέχει τοξοπλασμικές κύστεις. Συνεπώς, κύρια πηγή μετάδοσης στον άνθρωπο στις ανεπτυγμένες χώρες είναι το κρέας από μολυσμένα ζώα, καθώς και τα φρούτα και τα λαχανικά που τρώγονται ωμά ή ατελώς πλυμένα.

Η γάτα πάντως και ορισμένα αιλουροειδή είναι τα μόνα ζώα στο εντερικό σύστημα των οποίων το παράσιτο ολοκληρώνει τον κύκλο ζωής του, με αποτέλεσμα την αποβολή των άωρων ωοκύστεών του με τα κόπρανα για διάστημα 10-20 ημερών (οι άωρες ωοκύστεις ωριμάζουν και μπορούν να μολύνουν τα ζώα και τον άνθρωπο, μετά την παραμονή τους στο εξωτερικό περιβάλλον για 2-4 ημέρες).

Δεν υπάρχει απευθείας μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο, εκτός από την ενδομήτρια μετάδοση. Η περίοδος επώασης του παρασίτου είναι 5-23 ημέρες μετά την κατάποση της ώριμης ωοκύστης ή μετά την κατάποση της τοξοπλασμικής κύστης. Οι κύστεις στους ιστούς των σφαγίων παραμένουν μολυσματικές όσο χρονικό διάστημα το κρέας παραμένει άψητο.

Ο κύκλος της τοξοπλάσμωσης

Η επίκτητη τοξοπλάσμωση διακρίνεται σε οξεία, χρόνια και ασυμπτωματική. 

Η οξεία θυμίζει ιογενή λοίμωξη εμφανίζοντας τα ακόλουθα συμπτώματα: διόγκωση λεμφαδένων, πυρετό, πόνο στις αρθρώσεις και τους μυς κ.ά. 

Συνήθως, τα συμπτώματα υποχωρούν και η νόσος καθίσταται χρόνια. 

Σε αυτήν την περίπτωση, η νόσος μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα από το νευρικό σύστημα και τους οφθαλμούς. Η ευαισθησία είναι γενική, αλλά ανοσία αναπτύσσεται γρήγορα και οι περισσότερες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές.

Εάν μια γυναίκα μολυνθεί από το τοξόπλασμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της, πολλές φορές οδηγείται σε μόλυνση και το έμβρυο. 

Προσβολή του εμβρύου, σε συνδυασμό με ελλιπή θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να είναι μοιραία (αυτόματη αποβολή, ενδομήτριος θάνατος) ή να οδηγήσει στη γέννηση βρέφους με σοβαρές ανωμαλίες στο νευρικό σύστημα και τα σπλάγχνα του. 

Παλαιά μόλυνση του εμβρύου της μητέρας είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μόλυνση του εμβρύου μόνο σε περιπτώσεις αναζωπύρωσης της νόσου, όπως επί υποκείμενης αιτίας ανοσοκαταστολής.

Η συχνότητα προσβολής του εμβρύου σχετίζεται με το στάδιο της κύησης κατά τη νόσηση της μητέρας. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης (15% για το πρώτο, 30% για το δεύτερο και 60% για το τρίτο τρίμηνο). Εντούτοις, η βαρύτητα της λοίμωξης του εμβρύου είναι αντιστρόφως ανάλογη με το χρόνο προσβολής. Επειδή η οξεία λοίμωξη από τοξόπλασμα είναι στο 90% των περιπτώσεων υποκλινική πρέπει να γίνεται έλεγχος στην έγκυο.

Λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένους

Η τοξοπλάσμωση αποκτά ιδιαίτερη σημασία εάν μολύνει ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Σε ασθενείς, π.χ. με AIDS, η ασθένεια εμφανίζεται ως διάχυτη νόσος, με βαριά κλινική εικόνα που συνήθως αφορά το νευρικό σύστημα και συχνά καταλήγει σε θάνατο. Τέτοια άτομα βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο νόσησης από επανενεργοποίηση της λοίμωξης.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση λαμβάνονται βιολογικά υγρά και βιοψία ιστών, όπου ανιχνεύεται το πρωτόζωο. Σήμερα, είναι διαδεδομένη και η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων με ορολογικές μεθόδους. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ανιχνεύονται αντιγόνα και γενετικό υλικό του παρασίτου.

-Σύνδρομο μονοπυρήνωσης

-Συχνά εμφάνιση ηωσινοφιλίας

-Ορολογική διάγνωση: Toxo-test, έμμεσος ανοσοφθορισμός

-Παρουσία ειδικών IgM αντισωμάτων με ανοσοφθορισμό

-Αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων

Πρόληψη

Η συγγενής τοξοπλάσμωση εξακολουθεί να αποτελεί σοβαρό επακόλουθο μόλυνσης της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία πρακτικά μπορεί σχεδόν πάντα να προληφθεί. Η ευαισθητοποίηση των ιατρών για τη σωστή εκπαίδευση της μητέρας, που δεν έχει έρθει σε επαφή με το τοξόπλασμα πριν μείνει έγκυος, ως προς τη συστηματική και αυστηρή τήρηση των μέτρων πρόληψης της επίκτητης λοίμωξης και η έγκαιρη και σωστή διάγνωση και θεραπεία της νόσου στην έγκυο, αποτελούν τα κύρια μέτρα πρόληψης της συγγενούς τοξοπλάσμωσης. 

Η γενική οδηγία είναι να γίνεται ορολογικός έλεγχος όλων των εγκύων κατά την πρώτη επίσκεψη στον μαιευτήρα.

Γενικά μέτρα πρόληψης είναι: αποφυγή κατανάλωσης ατελώς μαγειρεμένων κρεάτων, σωστή διατροφή για τις οικόσιτες γάτες και προσεκτική απομάκρυνση των κοπράνων τους, επιμελές πλύσιμο των χεριών μετά από χειρισμούς ωμού κρέατος ή επαφή με χώμα πιθανώς μιασμένου με κόπρανα γάτας, προφύλαξη των μικρών παιδιών από επαφή με άμμο πιθανώς μιασμένης με κύστεις τοξοπλάσματος.

Θεραπεία

Η θεραπεία συχνά συνιστάται μόνο για τα άτομα με σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως τα άτομα με HIV, των οποίων ο αριθμός των CD4 είναι κάτω από 200, επειδή η ασθένεια είναι πιο σοβαρή όταν το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ατόμου είναι αδύναμο. Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη είναι το φάρμακο επιλογής για την πρόληψη τοξοπλάσμωσης, αλλά όχι για τη θεραπεία της ενεργού νόσου.

Στους υπόλοιπους θεραπεία χορηγείται εφόσον εμφανιστούν οξέα συμπτώματα ή υπάρξει προσβολή των σπλάγχνων. 

Φάρμακα εκλογής είναι η σουλφαδιαζίνη ή οι τρισουλφαπυριμιδίνες. 

Η θεραπεία της οξείας πρωτοπαθούς τοξοπλάσμωσης της εγκυμοσύνης ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο προσβολής του νεογνού. Η σπιραμυκίνη, όταν χορηγηθεί έγκαιρα στην έγκυο μητέρα, φαίνεται ότι προλαμβάνει τη μετάδοση της νόσου στο έμβρυο στο 60% των περιπτώσεων, δεν τροποποιεί όμως τη λοίμωξη στο έμβρυο, όταν αυτό έχει ήδη μολυνθεί.

Οξεία τοξοπλάσμωση

Τα φάρμακα που συνταγογραφούνται για την οξεία τοξοπλάσμωση είναι:

Πυριμεθαμίνη - ένα ανθελονοσιακό φάρμακο

Σουλφαδιαζίνη - ένα αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με πυριμεθαμίνη για τη θεραπεία τοξοπλάσμωσης

Η συνδυασμένη θεραπεία γίνεται συνήθως με συμπληρώματα φυλλικού οξέος για τη μείωση θρομβοκυτταροπενίας.

Η θεραπεία αυτή συνδυασμού είναι πιο χρήσιμη σε λοίμωξη HIV.

Κλινδαμυκίνη

Σπιραμυκίνη - ένα αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται πιο συχνά για τις έγκυες γυναίκες για την πρόληψη της μόλυνσης των παιδιών τους

(Άλλα αντιβιοτικά, όπως η μινοκυκλίνη, έχουν δει κάποια χρήση ως θεραπεία διάσωσης).

Λανθάνουσα τοξοπλάσμωση

Σε άτομα με λανθάνουσα τοξοπλάσμωση, οι κύστεις έχουν ανοσία σε αυτές τις θεραπείες, όπως τα αντιβιοτικά δεν φθάνουν στους βραδυζωϊτες σε επαρκή συγκέντρωση.

Τα φάρμακα που συνταγογραφούνται για την λανθάνουσα τοξοπλάσμωση είναι:

Ατοβακόνη - ένα αντιβιοτικό που έχει χρησιμοποιηθεί για να καταπολεμήσει  τις κύστεις τοξοπλάσματος σε ασθενείς με AIDS 

Κλινδαμυκίνη - ένα αντιβιοτικό το οποίο, σε συνδυασμό με ατοβακόνη, φάνηκε να εξολοθρεύει τις κύστεις σε ποντικούς 

Βιβλιογραφία

•             Αντωνιάδης Α, Καρτάλη Σ. και συν., "Ιατρική Μικροβιολογία", Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, 3η έκδοση, (c) 2005, ISBN 960-399-333-6

•             Davidson's "Παθολογία", ιατρικές εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης, 19η έκδοση, 2005.

•             Τριχόπουλος Δ., Καλαποθάκη Β., Πετρίδου Ε., "Προληπτική ιατρική και δημόσια υγεία", ιατρικές εκδόσεις Ζήτα.

•             Πετρίδου Ε., Καρπάθιος Θ., Τριχόπουλος Δ., "Προσυμπτωματικός έλεγχος παιδιών και εφήβων: δυνατότητες, περιορισμοί και προβληματισμοί", ιατρικές εκδόσεις Ζήτα.