Καρκίνος ουροδόχου κύστεως

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, ICD-10 C67, C67.9, είναι κακοήθεια  που προκύπτει από την επιθηλιακή επένδυση της ουροδόχου κύστης. Σπάνια η κύστη εμπλέκεται με μη επιθηλιακούς καρκίνους, όπως το λέμφωμα ή το σάρκωμα.

Η επίπτωση του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης στην Ευρωπαϊκή Ένωση είναι 19.5/100 000 ετησίως και η θνησιμότητα είναι 7.9/100 000 ευρώ ετησίως. 70% των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι> 65 ετών.

Είναι μια ασθένεια στην οποία τα ανώμαλα κύτταρα πολλαπλασιάζονται χωρίς έλεγχο στην κύστη.

Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο, μυϊκό όργανο που αποθηκεύει τα ούρα. Βρίσκεται στην πύελο. Ο πιο κοινός τύπος καρκίνου της ουροδόχου κύστης  είναι γνωστός ως καρκίνος από μεταβατικά κύτταρα  ή πιο σωστά ουροθηλιακό καρκίνωμα.

Συμπτώματα και σημεία καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης προκαλεί χαρακτηριστικά αιματουρία. Το αίμα στα ούρα μπορεί να είναι ορατό με γυμνό μάτι (μακροσκοπική αιματουρία) ή να είναι ανιχνεύσιμη μόνο με μικροσκόπιο (μικροσκοπική αιματουρία). Αιματουρία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα σε καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Άλλα πιθανά συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο κατά την ούρηση, συχνουρία, ή επιτακτική ανάγκη για ούρηση. Αυτά τα σημεία και τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά για καρκίνο της ουροδόχου κύστης, και επίσης, προκαλούνται από μη καρκινικές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων του προστάτη, και της κυστίτιδας. Υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες  αιματουρίας, όπως νεφρολιθίαση, μόλυνση, νόσος  των νεφρών, καρκίνος των νεφρών και αγγειακές δυσπλασίες.

Αιτίες του καρκίνου ουροδόχου κύστεως

• Το κάπνισμα είναι η κύρια γνωστή αιτία του  καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Στους περισσότερους πληθυσμούς, το κάπνισμα συνδέεται με πάνω από το ήμισυ των περιπτώσεων καρκίνου της ουροδόχου κύστης στους άνδρες και το ένα τρίτο των περιπτώσεων μεταξύ των γυναικών. Υπάρχει μια γραμμική σχέση ανάμεσα στο κάπνισμα και τον κίνδυνο.  Η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο. Το παθητικό κάπνισμα δεν έχει αποδειχθεί  ότι ευθύνεται.
• Σε μια 10ετή μελέτη στην οποία συμμετείχαν σχεδόν 48.000 άνδρες, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι άνδρες που έπιναν 1,5 λίτρα νερού την ημέρα είχαν σημαντικά μειωμένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης, σε σύγκριση με τους άνδρες που έπιναν λιγότερο από 240 ml (περίπου 1 φλιτζάνι) ανά ημέρα. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης θα μπορούσε εν μέρει να προκαλείται από την απευθείας επαφή της ουροδόχου κύστεως με καρκινογόνες ουσίες που απεκκρίνονται στα ούρα.
• Τριάντα τοις εκατό των όγκων της ουροδόχου κύστης, πιθανώς, να οφείλεται στην επαγγελματική έκθεση στον εργασιακό χώρο σε καρκινογόνους παράγοντες, όπως η βενζιδίνη. 2-ναφθυλαμίνη, η οποία βρίσκεται και στον καπνό του τσιγάρου. Επαγγέλματα υψηλού κινδύνου είναι οι οδηγοί λεωφορείων, οι εργαζόμενοι στο καουτσούκ, οι μηχανικοί αυτοκινήτων, οι ασχολούμενοι με το δέρμα (συμπεριλαμβανομένων των υποδημάτων) οι εργαζόμενοι με σίδερα και οι εργαζόμενοι σε κομμωτήρια λόγω της συχνής έκθεσής τους στις μόνιμες βαφές μαλλιών.
• Έχει προταθεί ότι οι μεταλλάξεις στο HRAS, KRAS2, RB1, FGFR3 μπορεί να συνδέονται, σε ορισμένες περιπτώσεις , με καρκίνο της ουροδόχου κύστεως.

Πρόληψη καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

Μια μελέτη του 2008 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα φρούτα και τα λαχανικά μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο για καρκίνο  της ουροδόχου κύστης. Οπωροκηπευτικά και κίτρινα-πορτοκαλί λαχανικά, ιδιαίτερα τα καρότα και εκείνα που περιέχουν σελήνιο, πιθανότατα συνδέονται με μετρίως μειωμένο κίνδυνο καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Τα εσπεριδοειδή και τα σταυρανθή λαχανικά , επίσης έχουν ενδεχομένως προστατευτική επίδραση. Η Σουλφοραφάνη και το μπρόκολο, επίσης, κάνουν επαγωγή της απόπτωσης και του κυτταρικού κύκλου σε καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

• Η κυστεοσκόπηση, είναι μια διαδικασία στην οποία ένας εύκαμπτος σωλήνα που φέρει μια φωτογραφική μηχανή εισάγεται μέσα στην ουροδόχο κύστη μέσω της ουρήθρας. Σε ύποπτες βλάβες μπορεί να γίνεται βιοψία. Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η βιοψία που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της κυστεοσκόπησης. 

• Οι κυτταρολογικές ούρων κατά την κυστεοσκόπηση ή με ούρηση μπορεί να είναι διαγνωστικές. Οι κυτταρολογικές είναι πολύ ευαίσθητες (ένα θετικό αποτέλεσμα είναι άκρως ενδεικτικό του καρκίνου της ουροδόχου κύστης), αλλά έχουν χαμηλή ειδικότητα (ανικανότητα ενός αρνητικού αποτελέσματος να αποκλείσει αξιόπιστα τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης).
• Υπάρχουν νεώτεροι δείκτες που διατίθενται ως βοηθήματα στη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, συμπεριλαμβανομένου του ανθρώπινου παράγοντα συμπληρώματος H, υψηλού μοριακού βάρους καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (BTA-Bladder Tumor Antigen), και h πυρηνική πρωτεΐνη 22 (ΝΜΡ-Nuclear Matrix Protein 22).  Το ΝΜΡ22 είναι διαθέσιμο ως τεστ στο σπίτι. Άλλα τεστ ούρων είναι  το CertNDx τεστ για καρκίνο της ουροδόχου κύστης, το οποίο συνδυάζει  ανίχνευση μεταλλάξεων FGFR3  και δείκτες μεθυλίωσης DNA, αλλά για τη διάγνωση απαιτείται και κυστεοσκόπηση.
• Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης μπορεί επίσης να γίνει με καθοδηγούμενη κυστεοσκόπηση φθορισμού (μπλε φως κυστεοσκόπησης, φωτοδυναμική διάγνωση), ως συμπλήρωμα στη συμβατική λευκού φωτός κυστεοσκόπηση. Η διαδικασία αυτή βελτιώνει την ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης και μειώνει το ρυθμό της πρώιμης υποτροπής του όγκου, σε σύγκριση με την κυστεοσκόπηση με λευκό φως.
• Ωστόσο, η οπτική ανίχνευση δεν είναι επαρκής για τον καθορισμό της παθολογικής ταξινόμηση, τον τύπο των κυττάρων ή το στάδιο της παροθσίας του όγκου. Η  οπτική ανίχνευση θα πρέπει να ακολουθείται από διουρηθρική εγχείρηση. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται διουρηθρική εκτομή (TUR). 
• Περαιτέρω, αμφίχειρη εξέταση πρέπει να διεξάγεται πριν και μετά την TUR να εκτιμήσει κατά πόσον υπάρχει μια ψηλαφητή μάζα ή εάν ο όγκος είναι σταθερός και προσκολημμένος στο πυελικό τοίχωμα. Η παθολογική κατάταξη της TUR-διαδικασίας, είναι θεμελιώδους σημασίας για να προσδιοριστεί η κατάλληλη επιλογή θεραπείας.

Παθολογική ταξινόμηση

90% των καρκίνων της ουροδόχου κύστης είναι μεταβατικά καρκινώματα. Το άλλο 10% είναι ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα,  σάρκωμα, μικροκυτταρικό καρκίνωμα και μεταστάσεις από διάφορες μορφές καρκίνου σε άλλα σημεία του σώματος.

Σταδιοποίηση

T (Πρωτοπαθής όγκος)

TX ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί

T0 δεν υπάρχουν ενδείξεις πρωτοπαθούς όγκου

Τα θηλώδες καρκίνωμα

Tis καρκίνωμα in situ

T1 ο όγκος εισβάλλει στον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό

T2a ο όγκος εισβάλλει στον επιφανειακό μυ (εσωτερικό μισό)

T2b ο όγκος εισβάλλει στον εν τω βάθει μυ (εξωτερικό μισό)

T3 ο όγκος εισβάλλει στους περικυστικούς ιστούς

T3a μικροσκοπικά

T3b μακροσκοπικά (εξωκυστική μάζα)

T4a ο όγκος εισβάλλει στον προστάτη, τη μήτρας ή τον κόλπο

T4b ο όγκος εισβάλλει στο πυελικό τοίχωμα ή το κοιλιακό τοίχωμα

N (λεμφαδένες)

NX οι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν

N0 δεν υπάρχει μετάσταση λεμφαδένων

N1 Μετάσταση σε ένα λεμφαδένα 2 εκ ή λιγότερο στη μεγαλύτερη διάσταση

Ν2 σε ένα ενιαίο λεμφαδένα μεγαλύτερο από 2 cm, αλλά μικρότερο από 5 cm σε μεγαλύτερη διάσταση, ή πολλαπλοί λεμφαδένες, κανένας περισσότερο από 5 cm σε μεγαλύτερη διάσταση

N3 Μετάσταση σε ένα λεμφαδένα μεγαλύτερο  από 5 cm σε μεγαλύτερη διάσταση

M (μεταστάσεις)

MX μεταστάσεις δεν μπορούν να εκτιμηθούν

M0 Δεν υπάρχει απομακρυσμένη μετάσταση

M1 Υπάρχουν απομακρυσμένες  μεταστάσεις.

Τα στάδια της νόσου είναι τα ακόλουθα:

- Στάδιο 0. Ο καρκίνος εντοπίζεται στην επιφάνεια του ουροθηλίου είτε με την μορφή θηλώδους εξωφυτικού όγκου(στάδιο 0) είτε με την μορφή επίπεδης βλάβης (στάδιο 0is- Cancer in situ)

- Στάδιο 1.  Ο καρκίνος εντοπίζεται στο εσωτερικό της κύστης και διηθεί την εσωτερική στιβάδα τού βλεννογόνου.

- Στάδιο 2. Ο καρκίνος διηθεί βαθύτερα και καταλαμβάνει μικρό ή μεγαλύτερο πάχος του μυϊκού χιτώνα, σε κάθε περίπτωση όμως είναι περιορισμένος στην κύστη.

- Στάδιο 3. Σε αυτό το στάδιο ο καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από την ουροδόχο κύστη στους παρακείμενους ιστούς πού μπορεί να είναι το περικυστικό λίπος, μπορεί να διηθεί τον προστάτη στον άνδρα ή την μήτρα στην γυναίκα.

- Στάδιο 4. Σε αυτή την περίπτωση έχουμε διαφυγή των καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες της πυέλου ή σε παρεγχυματικά όργανα, όπως οι πνεύμονες, τα οστά ή το συκώτι.

Screening καρκίνου ουροδόχου κύστεως

Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να προσδιοριστεί αν ο έλεγχος για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης σε άτομα χωρίς συμπτώματα είναι αποτελεσματική ή όχι.

Τα σκυλιά μπορούν να εκπαιδευτούν για την ανίχνευση του καρκίνου με οσμή των ούρων.

Θεραπεία καρκίνου ουροδόχου κύστεως

Η θεραπεία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης εξαρτάται από το πόσο βαθιά ο όγκος εισβάλλει μέσα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Οι επιφανειακοί όγκοι (αυτοί που δεν εισέρχονται στο στρώμα των μυών) μπορεί να ηλεκτροκαυτηριαστούν  με το κυστεοσκόπιο. 

Σε περίπτωση διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης χωρίς διήθηση του μυός, η TUR είναι από μόνη της η αγωγή, αλλά στην περίπτωση διηθητικού καρκίνου που περιλαμβάνει το μυ, η διαδικασία είναι ανεπαρκής.

Η ανοσοθεραπεία με BCG χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία και την πρόληψη της επανεμφάνισης όγκων. Η BCG ανοσοθεραπεία είναι αποτελεσματική σε 2/3 των περιπτώσεων σε αυτό το στάδιο. 

Εγχύσεις χημειοθεραπείας, όπως valrubicin μέσα στην κύστη μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν, όταν η κυστεκτομή δεν αποτελεί επιλογή.

Οι ασθενείς των οποίων οι όγκοι επανεμφανίστηκαν μετά τη θεραπεία με BCG είναι πιο δύσκολο να θεραπευτούν. Πολλοί γιατροί συνιστούν κυστεκτομή για αυτούς τους ασθενείς. Η σύσταση είναι σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης.  Ωστόσο, πολλοί ασθενείς αρνούνται να υποβληθούν σε κυστεκτομή. 

Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι έγχυσης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην κύστη. 

Μια τεχνολογία χρησιμοποιεί ηλεκτρικό ρεύμα για την ενίσχυση της απορρόφησης του φαρμάκου. 

Μια άλλη τεχνολογία, η θερμοθεραπεία, χρησιμοποιεί ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων για τη θέρμανση άμεσα του τοιχώματος  της ουροδόχου κύστης, η οποία σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία δείχνει μια συνεργιστική δράση.

Όγκοι που διηθούν την κύστη απαιτούν περισσότερο ριζική χειρουργική επέμβαση, όπου μέρος ή το σύνολο της κύστης αφαιρείται (κυστεκτομή) και γίνεται παροχή των ούρων σε αγωγό ειλεού ή ουροστομίες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικευμένοι χειρουργοί μπορεί να δημιουργήσουν μια νεοκύστη από ένα τμήμα του εντερικού ιστού, αλλά αυτό εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την προτίμηση του ασθενούς, την ηλικία του ασθενούς, τη νεφρική λειτουργία, και την τοποθεσία της ασθένειας.

Συνδυασμός ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διεισδυτική νόσο. Τα επεισόδια μετακτινικής κυστίτιδας και ίνωσης του εντέρου και νευροπαθητικού πόνου είναι ψηλά μετά από μια τέτοια θεραπεία.

Σε διήθηση του μυικού τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως, η ριζική κυστεκτομή, στους άνδρες περιλαμβάνει επίσης την αφαίρεση του προστάτη και στις γυναίκες τις ωοθήκες, τη μήτρα και τα μέρη του κόλπου.

Ριζική κυστεκτομή με εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή είναι η τυπική θεραπεία. Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή έχει αποδειχθεί ότι είναι ευεργετική και μπορεί να είναι θεραπευτική σε ασθενείς με μετάσταση.

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία και μόνο θα πρέπει να θεωρηθεί μόνο ως θεραπευτική επιλογή, όταν ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε κυστεκτομή.

Δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και μια μετα-ανάλυση υποστηρίζουν τη χρήση συμπληρωματικής χημειοθεραπείας πριν από κυστεκτομή για Τ2 και Τ3 νόσο με πλατίνα.

Σε ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν ταυτόχρονη cisplatin συν ακτινοθεραπεία είναι η πιο κοινή μέθοδος θεραπείας.

Ο ιδανικός ασθενής για συντηρητική προσέγγιση, χωρις κυστεκτομή, είναι ένας με μια αρχική νόσος με Τ2 όγκο, <5 cm, PT0 μετά από μια δεύτερη TURBT, χωρίς υδρονέφρωση, καλή γενική κατάσταση (PS) και με μία κατάλληλη ικανότητα λειτουργίας της κύστης.

Θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης (σταδίου IV νόσος)

Χημειοθεραπεία με πλατίνα (cisplatinum) σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη, βιμπλαστίνη, δοξορουβικίνη (M-VAC) ή γεμσιταβίνη και cisplatinum (GC) παρατείνουν, λίγο, την επιβίωση.

Η προσθήκη ενός τρίτου παράγοντα (paclitaxel) στη γεμσιταβίνη-cisplatinum έχει αποδειχθεί να είναι επωφελής μόνο σε μια υποομάδα ασθενών.

Οι ασθενείς που είναι ακατάλληλοι  για χημειοθεραπεία με σισπλατίνη μπορούν να πάρουν καρβοπλατίνη ή ταξάνες ή γεμσιταβίνη. 
Τα αποτελέσματα με τα παραπάνω σχήματα δεν είναι καθόλου ικανοποιητικά.
Ειδικά οι ασθενείς με PS 2 και κακή νεφρική λειτουργία έχουν πολύ περιορισμένο όφελος, όταν λαμβάνουν χημειοθεραπεία και απαιτούνται νέες στρατηγικές.

Επιλεγμένοι ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο (T4b N1) μπορεί να είναι υποψήφιοι για κυστεκτομή και λεμφαδενεκτομή  ή  ακτινοθεραπεία μετά από συστηματική θεραπεία.

Ο ρόλος της αντιαγγειογεννητικής  θεραπείας έχει δοκιμαστεί σε πρώτης και δεύτερης γραμμής θεραπεία. Η Vinflunine εμφανίζεται ως επιλογή για θεραπεία δεύτερης γραμμής σε ασθενείς που εξελίσσεται η νόσος μετά από πρώτης γραμμής χημειοθεραπεία με πλατίνα και φαίνεται να έχει ένα μικρό όφελος επιβίωσης σε επιλεγμένους ασθενείς.

Παρηγορητική ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση των συμπτωμάτων, όπως ο πόνος ή η αιμορραγία. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας μετά τη χημειοθεραπεία σε ασθενείς με τοπική-περιοχική υποτροπή είναι υπό αξιολόγηση.

Αξιολόγηση της ανταπόκρισης

Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική εξέταση είναι υποχρεωτικές μετά τη θεραπεία με BCG και σε ασθενείς μετά από τη στρατηγική διατήρησης της ουροδόχου κύστης. Η αξιολόγηση της ανταπόκρισης κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας και η σύγκριση με τον αρχικό απεικονιστικό έλεγχο είναι απαραίτητη.

Παρακολούθηση

Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτό πρωτόκολλο παρακολούθησης. 
Γενικά οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία διατήρησης της ουροδόχου κύστης, κάνουν κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική εξέταση ούρων κάθε 3 μήνες κατά τα πρώτα 2 χρόνια, και κάθε 6 μήνες μετά. 
Μετά από κυστεκτομή, γίνεται κλινικός έλεγχος κάθε 3 μήνες κατά τα πρώτα 2 χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για 5 χρόνια.

emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Λ. Γαλατσίου 135 & Μπουμπουλίνας, Γαλάτσι
Τ.Κ.: 111 46
Τηλ: 210 2131940, Κιν: 6974639366
e-mail: sevvimalliou@gmail.com
Ιατρός ΕΟΠΥΥ