Eξειδικευμένα κέντρα μαστού

Η αντιμετώπιση των παθήσεων των μαστών σε εξειδικευμένα κέντρα

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός παθολόγος - Ογκολόγος
Ο ρόλος των καθολικών προληπτικών ελέγχων είναι σημαντικός, και αν και δεν υφίστανται στη χώρα μας, βοηθούν στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του μαστού.
Ο καρκίνος του μαστού είναι η σημαντικότερη απειλή υγείας για το γυναικείο πληθυσμό. Αποτελεί τη πιο συνηθισμένη μορφή καρκίνου στις γυναίκες και τη συχνότερη αιτία θανάτου σε νέες και παραγωγικές ηλικίες. Συγκεκριμένα, το 25% των κακόηθων όγκων που εντοπίζονται σε γυναίκες είναι στο μαστό, ενώ για το 17% των αιτιών θανάτου σε γυναίκες κάτω των 50% ετών ευθύνεται ο καρκίνος του μαστού.
Σύμφωνα με επιστήμονες, σε χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας που εισήγαγαν τις προηγούμενες δεκαετίες τον καθολικό προληπτικό έλεγχο παρατηρήθηκε, παρά τη στατιστικά αδιαμφισβήτητη συνεχή αύξηση της συχνότητας της νόσου, μείωση της θνησιμότητας και της δυσφορίας στις πάσχουσες.
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού σε εξειδικευμένα κέντρα: οι ελάχιστες προϋποθέσεις Σύμφωνα με τις αρχές της Ογκολογίας, η αντιμετώπιση ενός ογκολογικού ασθενή περιλαμβάνει κατά σειρά τις φάσεις της διαγνωστικής προσέγγισης, της σταδιοποίησης, της θεραπείας και της παρακολούθησης, οι οποίες στοχεύουν κυρίως στην κλινική και βιολογική πτυχή της ασθένειας. Εντούτοις είναι γνωστό, ότι υπάρχουν και άλλες πτυχές μίας ασθένειας και ιδιαίτερα αυτής που σχετίζεται με νεοπλασία, που θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν στην αντιμετώπιση του ασθενή, μεταξύ των οποίων είναι η οικογενειακή, η κοινωνική, η επαγγελματική, η διαχειριστική και η οικονομική.
Καθίσταται λοιπόν προφανές, ότι στην αντιμετώπιση του ογκολογικού ασθενή εμπλέκονται διάφορες ειδικότητες μεταξύ των οποίων η χειρουργική ογκολογία, η παθολογία ογκολογία, η μοριακή ογκολογία, η ακτινοθεραπευτική ογκολογία, η διαγνωστική ακτινολογία, η παθολογική ανατομία και η ψυχολογία.
Επιπλέον, συχνά εμπλεκόμενες ειδικότητες είναι η Κλινική Γενετική, η Κυτταρολογία, η Πυρηνική Ιατρική, η Γαστρεντερολογία, η Πλαστική Χειρουργική, η Γυναικολογία, η Αιματολογία και η Λοιμωξιολογία.
Η ανάγκη εμπλοκής πολλών ειδικοτήτων έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη της έννοιας της λεγόμενης πολυπαραγοντικής ή πολύπτυχης θεραπείας, θεραπεία πολλών ειδικοτήτων ή θεραπείας πολλών θεραπευτικών στόχων (Multimodality or Multidisciplinary Care).
Βασικές αρχές της πολύπτυχης θεραπείας είναι, ότι το επίκεντρο της ιατρικής φροντίδας είναι ο ασθενής και σε καμία περίπτωση κάποια από τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, ενώ η χρονική διάρκεια της σχέσης του ασθενούς με μία ειδικότητα δεν σημαίνει κατ' ανάγκη και μεγαλύτερη σπουδαιότητα της συγκεκριμένης ειδικότητας.
Η ανάγκη της πολύπλευρης παραπάνω προσέγγισης έχει γίνει αντιληπτή και έχουν αναζητηθεί τρόποι βέλτιστης εφαρμογής της τόσο από Εθνικούς Οργανισμούς όσο και από μεγάλα Ογκολογικά Κέντρα. Οι πλέον οργανωμένες και οι ευρύτερα διαδεδομένες προσπάθειες έχουν γίνει για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού.
Παρακάτω θα αναφερθούμε σύντομα στους στόχους και στον τρόπο με τον οποίο προτείνεται η οργάνωση της θεραπείας των αυτών ασθενών.

---

Εξειδικευμένα κέντρα μαστού
Ο διεθνής όρος που έχει επικρατήσει για τα εξειδικευμένα αυτά κέντρα μαστού, που σκοπό έχουν την οργάνωση της πολύπτυχης θεραπείας των ασθενών με καρκίνο του μαστού, είναι Comprehensive Breast Centers (Κέντρα Μαστού με Κατανόηση ή με Ευρύτητα ή με Περιεκτικότητα, Συνολικά ή Πλήρη Κέντρα Μαστού).
Όπως αναφέρεται χαρακτηριστικά από ανθρώπους που έχουν εμπλακεί άμεσα στην οργάνωση ανάλογων κέντρων σκοπός τους, εκτός από τον πληθυσμιακό έλεγχο, τη διάγνωση, τη θεραπεία, την παρακολούθηση και την αποκατάσταση, είναι η προσφορά αριθμού υπηρεσιών (είτε στον ίδιο χώρο είτε με παραπομπή) που σχετίζονται με τις εκπαιδευτικές, πληροφοριακές και ψυχολογικές ανάγκες μίας γυναίκας με πάθηση μαστού.
Τα οφέλη για την ασθενή από μία τέτοια προσέγγιση είναι πολλά: 
-Αντιμετώπιση σε ένα σημείο
-Ευκολότερη πρόσβαση στους ειδικούς
-Ταχύτερη επίλυση των προβλημάτων
-Μικρότερο stress αναμονής
-Λιγότερες επισκέψεις – εξετάσεις – παρεμβάσεις
-Φιλικότερο περιβάλλον
-Θεραπεία αιχμής
-Ελάττωση της νοσηρότητας
-Βελτίωση της επιβίωσης
-Ορθολογική παρακολούθηση μετά τη θεραπεία
-Ταχύτερη επανένταξη
-Σημαντική μείωση της ψυχολογικής και κοινωνικής νοσηρότητας
-Σημαντική επίδραση στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη
Από οργανωτική άποψη δεν υπάρχουν δύο ακριβώς ίδια κέντρα μαστού, τα οποία εκτός από ορισμένους κοινούς παρονομαστές αναπτύσσονται οργανωτικά και προγραμματικά, έτσι ώστε να ικανοποιούν τις ιδιοσυγκρασιακές ανάγκες της κοινότητας, του ιατρικού προσωπικού και του ιδρύματος.

---

Κοινοί Οργανωτικοί Παρονομαστές
Τα κοινά οργανωτικά στοιχεία των εξειδικευμένων κέντρων μαστού περιλαμβάνουν την εξειδίκευση στην ακτινολογία μαστού και στην παθολογοανατομία των παθήσεων του μαστού, τη βελτιωμένη πρόσβαση και το συντονισμό της θεραπείας, την επικέντρωση στην εκπαίδευση των ασθενών και ιατρών, καθώς και τον τρόπο του προοπτικού σχεδιασμού της θεραπείας.
Από όλα τα οργανωτικά στοιχεία δύο είναι οι παράμετροι που ξεχωρίζουν: η διάθεση εξειδικευμένης νοσηλεύτριας μαστού που εντάσσεται στο συντονισμό της θεραπείας και η εβδομαδιαία συνάντηση των συχνότερα εμπλεκόμενων ειδικοτήτων που εντάσσεται στον προοπτικό σχεδιασμό της θεραπείας.
Ο ρόλος της νοσηλεύτριας μαστού είναι κεντρικότατος αφού αυτή χαρακτηρίζεται ως ο Δικηγόρος (advocate), ο Συνήγορος (ombudsman), ο Καθοδηγητής (navigator), ο Εκπαιδευτής (educator) και ο Σύμβουλος (counselor) της ασθενούς.
Η εβδομαδιαία συνάντηση όλων των ειδικοτήτων θεωρείται από τους ειδικούς ως η πλέον σημαντική συνισταμένη ενός προγράμματος λειτουργίας ενός κέντρου μαστού. Σε αυτή συζητούνται, είτε όλες οι νέες περιπτώσεις, είτε οι οριακές για συντηρητική αντιμετώπιση, οι με συνοδές παθήσεις και αυτές που επιθυμούν ή χρειάζονται προφυλακτική μαστεκτομή. Στοιχεία για την εξασφάλιση της μέγιστης αποτελεσματικότητας της συνάντησης είναι η παρουσία όλων των ειδικοτήτων, η καλή προεδρία ώστε τα παρουσιαζόμενα στοιχεία ναι είναι evidence based και όχι ανέκδοτες περιπτώσεις, οι ισότιμες συζητήσεις, να ενισχύεται ο διδακτικός ρόλος της ακτινολογίας και της παθολογοανατομίας, να διανέμεται σύγχρονη βιβλιογραφία, να εκτιμώνται ασθενείς για κλινικές μελέτες και φυσικά να συζητούνται τα αποτελέσματα του κέντρου.

---

Κοινοί Παρονομαστές Ποιότητας
Όπως αναφέρθηκε, μπορεί να μην υπάρχουν δύο ακριβώς ίδια οργανωτικά κέντρα μαστού τα οποία έχουν ορισμένους κοινούς οργανωτικούς παρονομαστές. Εν τούτοις, επειδή και τα οργανωτικά προβλήματα μπορεί να εμποδίσουν την ανάπτυξη όλων των συστατικών στοιχείων, τέθηκαν κοινοί ποιοτικοί παρονομαστές που αφορούν στις προσφερόμενες υπηρεσίες.
Από τους πρωτοπόρους στην προσπάθεια αυτή είναι η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μαστολογίας (EUSOMA), που έθεσε ως προτεραιότητα την παροχή υψηλού επιπέδου εξειδικευμένων υπηρεσιών για παθήσεις μαστού σε όλες τις γυναίκες της Ευρώπης. Στο πλαίσιο της προσπάθειας αυτής θα έπρεπε να καθοριστούν τα ελάχιστα επίπεδα (standards) των υπηρεσιών αυτών, τα οποία φιλοδοξείται να αποτελέσουν κάποιας μορφής αναγνώρισης (accreditation) και αξιολόγησης (audit) των Μονάδων Μαστού, ώστε οι υπηρεσίες, που αυτές προσφέρουν, να αναγνωρίζονται ως υψηλού επιπέδου.
Οι ποιοτικοί αυτοί παρονομαστές περιλαμβάνονται μεταξύ της σειράς των κλινικών οδηγιών 

---

Κλινικές Οδηγίες Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μαστολογίας (EUSOMA) για τον Ποιοτικό Έλεγχο των Εξειδικευμένων Μονάδων Μαστού
• Διάγνωση
• Πληθυσμιακός Έλεγχος
• Τοπική θεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου
• Συστηματική επικουρική θεραπεία
• Παρακολούθηση
• Ασθενείς υψηλού κινδύνου
• Χειρισμός προχωρημένης νόσου
• Παρηγορική θεραπεία
• Υπηρεσίες υποστήριξης
• Ανακατασκευή
• Συλλογή στοιχείων και έλεγχος αποτελεσμάτων
(audit) EUSOMA: The requirements of a Specialist Breast Unit (EJC 2000;36:2288-2293 – Position Paper)
Έχουν εκδοθεί από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μαστολογίας (EUSOMA) και ήταν αποτέλεσμα συνεδρίασης αντίστοιχων επιτροπών, οι οποίες ασχολήθηκαν με εξειδικευμένα ζητήματα και έθεσαν τα σχετικά ποιοτικά όρια.
Οι γενικές συστάσεις που προωθούνται από την EUSOMA 
Γενικές Συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μαστολογίας που αφορούν στα Εξειδικευμένα Κέντρα/ Μονάδες Μαστού
• Πρέπει να καθοριστούν οι απαραίτητες προϋποθέσεις για την αναγνώριση μίας μονάδας ως Μονάδας Καρκίνου του Μαστού (Breast Cancer Unit).
• Ορισμός Εθνικού Συντονιστού (Co-ordinator).
• Καθορισμός - Ευρωπαϊκής διαδικασίας αναγνώρισης μίας μονάδας - Ευρωπαϊκού συστήματος ελέγχου ποιότητας (quality assurance) - Ευρωπαϊκού σώματος εθνικών συντονιστών
• Κάθε μονάδα πρέπει να καλύπτει 250.000 – 350.000 κατοίκους. Πολύ εξειδικευμένες μονάδες μπορεί να καλύπτουν και μεγαλύτερο πληθυσμό.
• Τα Εθνικά Προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου θα πρέπει να έχουν τη βάση τους σε Κέντρα Μαστού.
• Ελάχιστος αριθμός προσωπικού, εξωτερικών ιατρείων, υλικών και σχέσης κόστους/ ωφέλειας.
• Μία Μονάδα Μαστού θα πρέπει να οργανώσει στα περιφερειακά νοσοκομεία εξωτερικά ιατρεία για συμπτωματικές γυναίκες, εκτίμηση πληθυσμιακού ελέγχου και παρακολούθηση.
• Ο παραπάνω διακανονισμός είναι καλύτερος όταν υπάρχει διασπορά πληθυσμού από τη δημιουργία μικρών μονάδων μαστού που δεν έχουν τον απαραίτητο αριθμό ασθενών. (Μεγαλύτεροι χρόνοι αναμονής vs. εξέταση από ομάδα ειδικών).
• Οι Μονάδες προσφέρουν περίθαλψη για όλα τα στάδια της νόσου έστω και αν ο ασθενής περιστασιακά παραπέμπεται για εξειδικευμένες θεραπείες αλλαχού.
• Ο προϋπολογισμός θα πρέπει να είναι ξεχωριστός. Αυτές μπορεί να τροποποιηθούν ανάλογα, γνωρίζοντας ότι για κάθε 10.000 ασθενείς που υποβάλλονται σε πληθυσμιακό έλεγχο γίνεται η διάγνωση 60 μη ψηλαφητών καρκίνων, αξιολογούνται 600-800 μη φυσιολογικές μαστογραφίες και αντιστοιχούν 1500 συμπτωματικές γυναίκες.
Εκτός από τις γενικές συστάσεις, η EUSOMA προωθεί και τις απαραίτητες οργανωτικές προϋποθέσεις
Προτεινόμενες από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μαστολογίας (EUSOMA) Οργανωτικές Προϋποθέσεις μίας Μονάδας Μαστού
• Ελάχιστος αριθμός νεοπλασιών (critical mass) -150 νέα πρωτοδιαγνωζόμενα από τη μονάδα περιστατικά νεοπλασίας ετησίως (όλα τα στάδια, όλες οι ηλικίες).
• Ομάδα πυρήνας (core team).
-Καθορισμένος Κλινικός Δ/ντής.
-Χειρουργοί Μαστού
*Χειρουργούν 50 νέα περιστατικά νεοπλασίας ετησίως.
*Ένα τουλάχιστον διαγνωστικό εξωτερικό ιατρείο /εβδομάδα (1-2 session των 3,5-4 ωρών).
*Ενα τουλάχιστον εξωτερικό ιατρείο παρακολούθησης/ εβδομάδα (1 session/ 3,5-4 ώρες).
*Ίσως ένα εξωτερικό ιατρείο πληθυσμιακού ελέγχου (1 session/3,5-4 ώρες).
*Xειρουργείο (3 sessions των 4 ωρών).
*Συμμετοχή στη συνάντηση προγραμματισμού ασθενών και audit (1 session).
*Ένα έτος μετεκπαίδευσης σε αναγνωρισμένη μονάδα.
*Συνεχιζόμενη εκπαίδευση.
-Ακτινολόγος Μαστού (Breast Radiologist)
*Τουλάχιστον 2 ακτινολόγοι που πληρούν τις "European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening" και "Quality Assurance in the Diagnosis of Breast Cancer".
*Πλήρως εκπαιδευμένος στη μαστογραφία, υπερηχογράφημα, βιοψία ιστών, και εντοπισμό βλαβών.
*Να διαβάζει το ελάχιστο 5000 μαστογραφίες το χρόνο. *Να παρακολουθεί τις εβδομαδιαίες συναντήσεις.
*Να παρακολουθεί τουλάχιστον ένα εξωτερικό ιατρείο συμπτωματικών ασθενών την εβδομάδα.
-Παθολογοανατόμος Μαστού (Breast Pathologist)
*Ένας παθολ/ανατόμος ίσως και ένας για βοήθεια.
*Ειδική εκπαίδευση στις παθήσεις μαστού.
*Υποχρεωτικά στις εβδομαδιαίες συναντήσεις.
-Μοριακός Ογκολόγος
*Ειδική εκπαίδευση στις παθήσεις μαστού.
*Υποχρεωτικά στις εβδομαδιαίες συναντήσεις.
-Νοσηλεύτρια Μαστού (Breast Care Nurse)
*Δύο (2) νοσηλεύτριες ανά μονάδα (2 ανά 100 νέες περιπτώσεις).
*Συμβουλευτική – Υποστήριξη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς.
*Πρακτικές οδηγίες.
*Επεξήγηση θεραπευτικών επιλογών.
-Παθολόγος Ογκολόγος Μαστού (Breast Oncologist) και Ακτινοθεραπευτής
*Κοινό εξωτερικό ιατρείο.
*Παρακολούθηση εβδομαδιαίας συνάντησης.
-Ακτινολόγος Τεχνολόγος Μαστού (Breast Diagnostic Radiographer)
*Ειδική εκπαίδευση στη μαστογραφία (European guidelines for QA in Mammographic Screening and EUSOMA Guidelines for Quality Assurance in Diagnosis).
*Μόνο αυτοί τις μαστογραφίες.
-Χειριστής Δεδομένων (Data manager)
Οι ποιοτικές συστάσεις αφορούν σχεδόν όλες τις δραστηριότητες της Μονάδας, με χαρακτηριστικότερες αυτές που αφορούν τον ποιοτικό έλεγχο των χειρουργικών και των κυτταρολογικών/ ιστολογικών παραμέτρων
Προτεινόμενες από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μαστολογίας (EUSOMA) Ποιοτικές Συστάσεις Χειρουργικών και Παθολογοανατομικών/ Κυτταρολογικών Παραμέτρων
Χειρουργικές Παράμετροι
• Σχέση 0,5:1 των καλοηθών προς κακοήθεις επεμβάσεις βιοψίας που γίνονται για διαγνωστικούς λόγους (εξαιρούνται οι προεγχειρητικά γνωστές καλοήθεις βλάβες που αφαιρούνται με επιθυμία του ασθενούς).
• 90% των συρμάτων σε απόσταση 1 εκ. από τη μη ψηλαφητή βλάβη.
• 95% εξαίρεση μη ψηλαφητών βλαβών στην πρώτη επέμβαση.
• 90% των παρασκευασμάτων των μη ψηλαφητών καλοήθων βλαβών να ζυγίζουν 30γρ.
• 95% να μη γίνεται ταχεία βιοψία σε βλάβες 10χιλ.
Κυτταρολογικές και Ιστολογικές Παράμετροι
• 25% (αναμενόμενο 15%) το ανεπαρκές αποτέλεσμα στις καθοδηγούμενες FNA.
• 10% το ανεπαρκές καθοδηγούμενης FNA αποτέλεσμα από βλάβες που αποδεικνύονται τελικά κακοήθεις.
• 70% (αναμενόμενο 90%) των γυναικών με κακοήθεια να έχουν προεγχειρητική C5 ή Β5 διάγνωση.
• 60% Απόλυτη (absolute) ευαισθησία.
• 80% Πλήρης (complete) ευαισθησία. • 60% Ειδικότητα.
• 95% Θετική προγνωστική αξία C5.
• 5% Ψευδώς αρνητικά.
• 1% Ψευδώς θετικά.

---

Συμπέρασμα
Είναι προφανές, ότι η απόφαση για τη δημιουργία ενός Κέντρου Μαστού δεν θα πρέπει να λαμβάνεται «με ελαφριά καρδιά».
Το κίνητρο θα πρέπει να είναι η θέληση για βελτίωση της αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού και όχι η απόκτηση "marketing advantage", το οποίο όμως θα επιτευχθεί ούτως ή άλλως.
Σε κάθε περίπτωση η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από μία αφοσιωμένη ομάδα ιατρών για να ξεπεραστούν τα πιθανά, αλλά πραγματικά προβλήματα και να παραμείνει το κέντρο στην πορεία του κατά τη διάρκεια δύσκολων εποχών.

---

Ενδεικτική βιβλιογραφία
1. Richards MA et al. Provision of breast services in the UK; the advantages of specialist breast units. Report of a working party of the British Breast Group. The Breast Supplement 1994
2. Quality Assurance Guidelines for Surgeons in Breast Cancer Screening (BASO). NHSBSP publication no 20
3. Guidelines for Surgeons in the Management of Symptomatic Breast Disease in the United Kingdom (BASO). The BASO Breast Specialty Group. Eur J Surg Oncology Supplement, 1998 revision
4. Guidance for Purchasers; Improving Outcomes in Breast Cancer – The Manual. NHS Executive Publication, 1996
5. Blichert – Toft M et al. Principles and guidelines for surgeons – management of symptomatic breast cancer. Eur J Surg Oncol 1997,23:101-109 (ESSO)
6. de Wolf C et al. European guidelines for QA in Mammographic Screening. Brussels, European Commission, 1996
7. Rutgers E for the EUSOMA Consensus Group. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer. EJC 2001;37:447-453
8. Perry N on behalf of the EUSOMA Working Party. Quality assurance in the diagnosis of breast disease. EJC 2001;37:159-172
9. EUSOMA. The requirements of a specialist breast unit. Position Paper. EJC 2000;36:2288-2293
10. Chang J et al. The impact of a multidisciplinary breast cancer center on recommendations for a patient management. The University of Pensilvania Experience. Cancer 2001;91:1231-1237
11. Haward R et al. Breast cancer teams: the impact of constitution, new cancer workload and methods of operation on their effectiveness. BrJC 2003;89:15-22
12. Lee C. Comprehensive breast centers: Priorities and Pitfalls. The Breast Journal 1999;5:319-324
Γράφει η Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
Διαβάστε περισσότερα για τη Σάββη Μάλλιου Κριαρά