Εύκαμπτη Διαγαστρική Περιτοναιοσκόπηση

Μια φουτουριστική χειρουργική επέμβαση

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΩΡΙΣ ΤΟΜΕΣ ΚΑΙ ΟΥΛΕΣ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ. ΤΟ ΕΠΟΜΕΝΟ ΜΕΓΑΛΟ ΒΗΜΑ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ;
Μια νέα τεχνική, που επιτρέπει στους χειρουργούς να κάνουν επεμβάσεις σε εσωτερικά όργανα χωρίς καμία τομή ουλή στο δέρμα. Παραδοσιακά οι χειρουργοί όταν ήθελαν να δουν τι συμβαίνει εντός της κοιλίας έκαναν μια τομή στο δέρμα και μέσα από το άνοιγμα του κοιλιακού τοιχώματος έφθαναν στα πάσχοντα όργανα, πχ το στομάχι. Μετά το 1990 έγινε μια πολύ μεγάλη αλλαγή στη χειρουργική με την ανάπτυξη και εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων (λαπαροσκοπική χειρουργική), οι οποίες εφαρμόζονται πια στην πλειοψηφία των ενδοκοιλιακών επεμβάσεων.
Η φιλοσοφία αυτή της ελάχιστα επεμβατικής ιατρικής διαπέρασε όλες τις ιατρικές ειδικότητες και επίσης είχε αντίκτυπο στην εκπαίδευση, την βιοτεχνολογική ανάπτυξη και βέβαια την φροντίδα των ασθενών. Στα πλαίσια αυτής της νέας αντίληψης, υπήρξε την τελευταία 7ετία αυξημένο ενδιαφέρον στην εφαρμογή ενδοαυλικών τεχνικών για την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, οι οποίες έδωσαν την δυνατότητα πχ να θεραπευτεί μια ιατρική πάθηση χωρίς τομή στο δέρμα χρησιμοποιώντας ένα φυσικό άνοιγμα του ανθρώπινου σώματος (στοματική κοιλότητα οισοφάγος, για να φθάσουμε στο όργανο στόχος δηλ το στομάχι – γαστροοισοφαγική συμβολή).
Αν και δεν υπήρξαν μέχρι τώρα σημαντικά αποτελέσματα, ώστε να καθιερωθούν αυτές οι τεχνικές, έδωσαν την απαραίτητη εμπειρία στους χειρουργούς και συνειδητοποίησαν, ότι η εύκαμπτη ενδοσκόπηση μπορεί να αποτελέσει σημαντικό εργαλείο στα χέρια τους.
Έτσι μια ομάδα πρωτοπόρων ερευνητών χειρουργών γαστρεντερολόγων από διαφορετικά Νοσοκομεία (Johns Hopkins University, Mayo Clinic, Medical University of South Carolina, The Chinese University of Hong Kong, University of Texas Medical Branch at Galveston) έφτιαξαν το Apollo Group για την εξέλιξη μιας νέας τεχνικής.
Οι οραματιστές αυτοί ιατροί χρησιμοποίησαν ένα μίνι τηλεσκόπιο (εύκαμπτο ενδοσκόπιο με ειδικά εργαλεία στην άκρη του) το οποίο κατεβαίνοντας από το στόμα στον οισοφάγο και το στομάχι έφθασε τα εσωτερικά όργανα της κοιλίας κάνοντας μια τομή στο στομάχι. Έτσι έγιναν σε πειραματόζωα χειρουργικές πράξεις σε όργανα όπως η χοληδόχος κύστη, το ήπαρ, το πάγκρεας κλπ δια μέσου του στομάχου (διαγνωστική προσπέλαση, βιοψία ήπατος, χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή, σπληνεκτομή, απολίνωση σαλπίγγων).
Η μέθοδος αυτή αποκαλείται Εύκαμπτη Διαγαστρική Περιτοναιοσκόπηση (Flexible Transgastric peritoneoscopy, FTP), η Ενδοαυλική Ενδοσκοπική Χειρουργική μέσω Φυσικού Στομίου (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES). Η τεχνική η οποία έχει δοκιμαστεί στις ΗΠΑ αλλά και στην Ελλάδα σε πειραματόζωα (και τουλάχιστον σε μικρό αριθμό ασθενών στο εξωτερικό-ΗΠΑ Ινδία) θα μπορούσε να πετύχει γρηγορότερο χρόνο ανάρρωσης με σημαντικά μικρότερη συνολικά βαρύτητα επέμβασης ακόμα και από την λαπαροσκοπική χειρουργική, διότι δεν υπάρχει καμία τομή η γενικότερα επέμβαση στο κοιλιακό τοίχωμα και μικρότερη αναισθησία.
Τα πειραματικά αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά αλλά υπάρχει έντονος σκεπτικισμός για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της τεχνικής αυτής. Κάποιους μήνες νωρίτερα χειρουργοί από την SAGES ( Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons ) και γαστρεντερολόγοι από την ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopists ) συναντήθηκαν για να καθορίσουν το πλαίσιο εργασίας για την ασφαλή εφαρμογή της τεχνικής FTP η NOTES.
Το δεύτερο σημαντικό θέμα αυτή την εποχή είναι ο σχεδιασμός και η ανάπτυξη των κατάλληλων νέων εργαλείων για την εφαρμογή της μεθόδου αυτής. Σχετικά πρόσφατα ο David Rosin αντιπρόεδρος του Βασιλικού Κολεγίου Χειρουργών της Αγγλίας είχε δηλώσει πως είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα και καινοτόμος τεχνική, αλλά είναι πολύ νωρίς να εφαρμοσθεί και πολλά τα υπάρχοντα τεχνικά προβλήματα. Αντίστοιχες είναι οι αναφορές και οι ανακοινώσεις από την άλλη πλευρά του Ατλαντικού όπως και ενθουσιώδεις, αλλά με προβληματισμό οι αντίστοιχες Ελληνικές ανακοινώσεις σε πρόσφατη επιστημονική διημερίδα της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Ιανουάριος 2006). Επίσης στο 5ο Ετήσιο Συνέδριο της Cleveland Clinic στην Florida – Surgery of the foregut symposium (19-22 Φεβρουαρίου 2006) και στο επόμενο συνέδριο της SAGES στο Texas ( 26-29 Απριλίου 2006) θα συζητηθεί το θέμα αυτό και θα παρουσιαστούν τα πρώτα αποτελέσματα εφαρμογής της μεθόδου αυτής.
Αν και η τεχνική αυτή μοιάζει εξόχως φουτουριστική και ακραία, οι βάσεις της FTP η NOTES ήδη μπήκαν. Η μέθοδος βρίσκεται σε εμβρυϊκό στάδιο ανάπτυξης και χρειάζεται πολύ δουλειά να γίνει ακόμα για την τεχνική, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα.
Επίσης είναι απαραίτητη η συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων, ιατρικών εταιρειών, εταιρειών ιατρικών εργαλείων και ιδιαίτερα η ύπαρξη εξειδικευμένων ενδοσκοπίων με εργαλεία εύκαμπτα στην κορυφή τους.
Επίσης, ένα ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα είναι η εκπαίδευση στην τεχνική των ιατρών. Για τους ήδη εκπαιδευμένους στην λαπαροσκοπική χειρουργική ίσως τα πράγματα να είναι σχετικά πιο εύκολα. Βρισκόμαστε σε μια εποχή που δημιουργείται στον χώρο της ιατρικής χωρίς σχεδόν να το κατανοούμε απόλυτα η ειδικότητα των επεμβατικών γαστρεντερολόγων-χειρουργών η οποία μάλλον θα καταργήσει τα όρια μεταξύ των δύο ειδικοτήτων και θα μπορούσε ίσως να ανατρέψει δραματικά περαιτέρω την χειρουργική της κοιλίας. Μπορεί να μην έχουμε ακόμη την πλήρη δυνατότητα να προσφέρουμε στους ασθενείς μας την ανωτέρω τεχνική, αλλά δεν είναι σίγουρα πάρα πολύ μακριά ο χρόνος που θα μπορούμε π.χ. να αφαιρέσουμε την χοληδόχο κύστη ή να αποκαταστήσουμε τις κήλες μέσα από το στομάχι και χωρίς απολύτως καμία τομή στο κοιλιακό τοίχωμα.