Ουρική αρθρίτιδα

Η ουρική αρθρίτιδα, ICD-10 M10, επίσης, γνωστή ως ποδάγρα όταν πρόκειται για το μεγάλο δάχτυλο του ποδιού, είναι μια ιατρική κατάσταση που χαρακτηρίζεται συνήθως από επαναλαμβανόμενη  οξεία φλεγμονώδη αρθρίτιδα.

Η φάλαγγα μεταταρσίου στη βάση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού επηρεάζεται πιο συχνά (περίπου 50% των περιπτώσεων), η οποία είναι κόκκινη, ζεστή  και  πρησμένη. Και άλλες αρθρώσεις, μπορεί, επίσης, να επηρεαστούν. Ο  πόνος αρχίζει, συνήθως, κατά τη διάρκεια της νύχτας και  οφείλεται στη χαμηλότερη θερμοκρασία του σώματος. Άλλα συμπτώματα είναι η κούραση και ο υψηλός πυρετός.

Επίσης, μπορεί να συνυπάρχουν τόφοι που είναι ανώδυνες εναποθέσεις  των κρυστάλλων ουρικού οξέος και χρόνια αρθρίτιδα με διάβρωση των οστών, πέτρες στα νεφρά, ουρικό οξύ ή νεφροπάθεια.

Αιτίες ουρικής αρθρίτιδας

Αιτία είναι τα αυξημένα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα. Το ουρικό οξύ κρυσταλλώνεται, και οι κρύσταλλοι εναποτίθενται σε αρθρώσεις, τένοντες, και τους περιβάλλοντες ιστούς.

Η ουρική αρθρίτιδα έχει αυξηθεί σε συχνότητα κατά τις τελευταίες δεκαετίες, και επηρεάζει περίπου το 1-2% του δυτικού πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή τους. 

Η αύξηση αυτή πιστεύεται ότι οφείλεται στην αύξηση των παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό, όπως το μεταβολικό σύνδρομο, το  μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής και οι αλλαγές στη διατροφή. 

Η ουρική αρθρίτιδα ήταν ιστορικά γνωστή ως «η νόσος των βασιλέων" ή "η νόσος των  πλουσίων».

Η διατροφή με κατανάλωση αλκοόλ, φρουκτόζης, ζαχαρούχων ποτών, κρεάτων, θαλασσινών προδιαθέτει στην εμφάνιση της ουρικής αρθρίτιδας.   Άλλες αιτίες, περιλαμβάνουν το σωματικό τραύμα και τη χειρουργική επέμβαση. 

Η κατανάλωση του καφέ, η βιταμίνη C και τα γαλακτοκομικά προϊόντα, καθώς και η φυσική άσκηση, φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο. 

Η εμφάνιση της ουρικής αρθρίτιδας είναι εν μέρει γενετική, συμβάλλοντας σε περίπου 60% της μεταβλητότητας στο επίπεδο ουρικού οξέος. Τρία γονίδια που ονομάζονται SLC2A9, SLC22A12 και ABCG2  σχετίζονται με την ουρική αρθρίτιδα, και μεταβολές σε αυτά μπορεί να διπλασιάσουν τον κίνδυνο. Μερικές σπάνιες γενετικές διαταραχές, όπως η οικογενής νεανική υπερουριχαιμική νεφροπάθεια, η κυστική μυελική νόσος των νεφρών, η ανεπάρκεια της φωσφοριβοζυλτρανσφεράσης της  υποξανθίνης-γουανίνης, όπως στο σύνδρομο Lesch-Nyhan, σχετίζονται με ουρική αρθρίτιδα. 

Η ουρική αρθρίτιδα εμφανίζεται συχνά σε συνδυασμό με άλλα ιατρικά προβλήματα. 

Το μεταβολικό σύνδρομο, είναι ένας συνδυασμός της κοιλιακής παχυσαρκίας, της υπέρτασης, της αντίστασης στην ινσουλίνη και μη φυσιολογικών επιπέδων λιπιδίων και  εμφανίζεται σε περίπου 75% των περιπτώσεων.  Άλλες καταστάσεις που συχνά συνοδεύονται από ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν την πολυκυτταραιμία, τη δηλητηρίαση από μόλυβδο, τη νεφρική ανεπάρκεια, την αιμολυτική αναιμία, την ψωρίαση, και οι μεταμοσχεύσεις οργάνων. Ένας δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος ή ίσος με 35 αυξάνει τον κίνδυνο για ουρική αρθρίτιδα τρεις φορές.  Η χρόνια έκθεση σε μόλυβδο είναι παράγοντας κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα, λόγω των αρνητικών επιπτώσεων του μολύβδου στη λειτουργία των νεφρών. Το  σύνδρομο Lesch-Nyhan συνδέεται συχνά με ουρική αρθρίτιδα.

Τα διουρητικά έχουν συσχετισθεί με εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας. Ωστόσο, μια μικρή δόση υδροχλωροθειαζίδης δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο. Άλλα φάρμακα που έχουν συσχετιστεί με ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν τη νιασίνη και την ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ). Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα κυκλοσπορίνη και tacrolimus συνδέονται επίσης με την ουρική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα όταν η κυκλοσπορίνη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη.

Παθοφυσιολογία της ουρικής αρθρίτιδας

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού της πουρίνης  και συμβαίνει όταν ο τελικός μεταβολίτης της, το ουρικό οξύ, κρυσταλλώνεται υπό την μορφή του ουρικού μονονατρίου και εναποτίθενται στις αρθρώσεις, στους τένοντες, και στους περιβάλλοντες ιστούς. Οι κρύσταλλοι αυτοί ενεργοποιούν μια άνοση φλεγμονώδη αντίδραση, με τη μεσολάβηση της ιντερλευκίνης 1β. Μία απώλεια της ουρικάσης, η οποία διασπά το ουρικό οξύ, παρατηρείται στη συνέχεια. Οι χαμηλές θερμοκρασίες, οι ταχείες μεταβολές των επιπέδων του ουρικού οξέος, η  οξέωση, οι πρωτεΐνες του εξωκυτταρικού πλέγματος, όπως οι πρωτεογλυκάνες, τα κολλαγόνα, και θειική χονδροϊτίνη, έχουν ενοχοποιηθεί, επίσης. Οι ταχείες αλλαγές στο ουρικό οξύ μπορεί να συμβάλλουν στις κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, όπως σε τραύμα, χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία, διουρητικά, και διακοπή ή έναρξη αλλοπουρινόλη.  Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και η λοσαρτάνη σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας σε σύγκριση με άλλα φάρμακα για την υπέρταση.

Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας

Η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να διαγνωστεί  με την υπερουριχαιμία και την εικόνα της  ποδάγρας. Η ανάλυση αρθρικού υγρού γίνεται αν η διάγνωση είναι αμφίβολη. Οι  ακτίνες-Χ, ενώ είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας, έχουν μικρή χρησιμότητα σε οξείες επιθέσεις.

Αρθρικό υγρό

Η οριστική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας βασίζεται στην ταυτοποίηση των κρυστάλλων μονονατρίου ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό ή σε έναν τόφο.  Υπό μικροσκοπία πολωμένου φωτός, έχει μια βελονοειδή μορφολογία και ισχυρή αρνητική διπλοθλαστικότητα. Το υγρό πρέπει  να εξεταστεί σχετικά γρήγορα μετά την αναρρόφηση, γιατί η  θερμοκρασία και το ρΗ επηρεάζουν τη διαλυτότητά του.

Οι εξετάσεις αίματος

Η υπερουριχαιμία είναι ένα κλασικό χαρακτηριστικό της ουρικής αρθρίτιδας, αλλά  οι περισσότεροι άνθρωποι με αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος δεν αναπτύσσουν ποτέ ουρική αρθρίτιδα.  Έτσι, η διαγνωστική χρησιμότητα της μετρήσεως επιπέδων ουρικού οξέος είναι περιορισμένη.

Υπερουριχαιμία ορίζεται ως ένα επίπεδο ουρικού οξέος στο πλάσμα μεγαλύτερο από 420 μmol/l (7,0 mg/dl) σε άνδρες και 360 μmol/l (6,0 mg/dl) σε γυναίκες. Άλλες δοκιμές αίματος είναι η μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων, οι ηλεκτρολύτες, η νεφρική λειτουργία, και η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ). Ωστόσο, αμφότερα τα λευκά κύτταρα του αίματος και ΤΚΕ μπορεί να είναι αυξημένα λόγω της ουρικής αρθρίτιδας και σε απουσία μόλυνσης. Ένα αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων τόσο υψηλός όσο 40,0 × 10⁹/l (40,000/mm³) έχει τεκμηριωθεί. 

Διαφορική διάγνωση

Η πιο σημαντική διαφορική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας είναι η σηπτική αρθρίτιδα. Αυτό θα πρέπει να εξεταστεί σε άτομα με συμπτώματα λοίμωξης ή σε εκείνους που δεν βελτιώνονται με τη θεραπεία. Άλλες καταστάσεις που μοιάζουν περιλαμβάνουν την ψευδοουρική και τη  ρευματοειδή αρθρίτιδα. Οι ουρική τόφοι μπορεί να μπερδευτούν με το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα,  ή άλλα νεοπλάσματα.

Πρόληψη

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα ουρικού οξέος.

Διαιτητικά η μείωση της πρόσληψης τροφίμων, όπως το κρέας και τα θαλασσινά, η επαρκής πρόσληψη  βιταμίνη C, ο περιορισμός του  αλκοόλ και της φρουκτόζης, και η  αποφυγή της παχυσαρκίας βοηθούν. 

Μια δίαιτα χαμηλή σε θερμίδες σε παχύσαρκους άνδρες μειώνει τα επίπεδα ουρικού οξέος κατά 100 μmol/l (1,7 mg / dl). 

Η Βιταμίνη C σε δοσολογία 1500 mg ανά ημέρα μειώνει τον κίνδυνο της ουρικής αρθρίτιδας κατά 45%. 

Ο καφές και το  τσάι συνδέονται με χαμηλότερο κίνδυνο για  ουρική αρθρίτιδα. Η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να είναι δευτερεύουσα επιπλοκή  σε άπνοια κατά τον ύπνο, μέσω της απελευθέρωσης των πουρινών από τα ανοξαιμικά  κύτταρα. Η θεραπεία της άπνοιας μπορεί να μειώσει την εμφάνιση των εξάρσεων.

Θεραπεία

Οι επιλογές για την θεραπεία της οξείας φάσης περιλαμβάνει τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), την κολχικίνη και τα κορτικοστεροειδή, ενώ οι επιλογές για την πρόληψη περιλαμβάνουν την αλλοπουρινόλη, τη φεβουξοστάτη και την προβενεσίδη. Μειώνοντας τα επίπεδα ουρικού οξέος μπορεί να θεραπευθεί η  ασθένεια.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα NSAIDs είναι η συνήθης θεραπεία πρώτης γραμμής για την ουρική αρθρίτιδα. Η βελτίωση μπορεί να εμφανισθεί μέσα σε τέσσερις ώρες, και η θεραπεία συνιστάται για μία έως δύο εβδομάδες. Δεν συνιστάται, ωστόσο, σε εκείνους με ορισμένα άλλα προβλήματα υγείας, όπως γαστρεντερική αιμορραγία, νεφρική ανεπάρκεια ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η  ινδομεθακίνη, η ιβουπροφαίνη κ.α. χρησιμοποιούνται. Για εκείνους που διατρέχουν κίνδυνο γαστρικών παρενεργειών από ΜΣΑΦ, ένας αναστολέας αντλίας πρωτονίων μπορεί να δοθεί.

Κολχικίνη

Η κολχικίνη είναι μια εναλλακτική λύση για όσους δεν μπορούν να ανεχθούν τα ΜΣΑΦ.  Η Κολχικίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει  με άλλα φάρμακα, όπως η ατορβαστατίνη και ερυθρομυκίνη.

Στεροειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή έχουν βρεθεί τόσο αποτελεσματικά όσο τα ΜΣΑΦ  και μπορεί να χρησιμοποιηθούν εάν υπάρχουν αντενδείξεις.  Μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε βελτίωση όταν ενίονται μέσα στην άρθρωση. Η Κοινή λοίμωξη πρέπει να αποκλείεται, ωστόσο, γιατί τα στεροειδή επιδεινώνουν αυτή την κατάσταση.

Pegloticase

Η Pegloticase εγκρίθηκε στις ΗΠΑ για τη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας το 2010. Πρόκειται για μια επιλογή για το 3% των ανθρώπων που έχουν δυσανεξία σε άλλα φάρμακα. Η  Pegloticase χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση κάθε δύο εβδομάδες.

Προφύλαξη

Ένας αριθμός φαρμάκων είναι χρήσιμα για την πρόληψη περαιτέρω επεισοδίων της ουρικής αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένων του αναστολέα οξειδάσης της ξανθίνης (αλλοπουρινόλη και φεβουξοστάτη) και ουρικοζουρικών (συμπεριλαμβανομένων της προβενεσίδης και σουλφινπυραζόνης).

Αρχίζει η θεραπεία  μία έως δύο εβδομάδες μετά την λήξη της οξείας προσβολής  και χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό είτε με έναν NSAID ή κολχικίνη για τους πρώτους τρεις έως έξι μήνες. Το ουρικό οξύ πρέπει να είναι κάτω από 300 - 360 μmol/l(5,0 - 6,0 mg / dl), και συνεχίζεται η θεραπεία επ 'αόριστον. Εάν τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται χρονίως κατά τη στιγμή της οξείας προσβολής πρέπει να διακόπτονται. Γενικά η προβενεσίδη φαίνεται λιγότερο αποτελεσματική από την αλλοπουρινόλη. 

Τα ουρικοζουρικά δεν συνιστώνται αν ένα άτομο έχει ιστορικό  λίθων των νεφρών.  Σε μια 24-ωρη απέκκριση ουρικού οξέος ούρων άνω των 800 mg, το οποίο υποδεικνύει υπερπαραγωγή, ένας αναστολέας της οξειδάσης της ξανθίνης προτιμάται. Οι αναστολείς οξειδάσης ξανθίνης (αλλοπουρινόλη και φεβουξοστάτη)  είναι ασφαλής και καλά ανεκτή φαρμακευτική αγωγή, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια ή πέτρες ουρικού οξέος, μολονότι η αλλοπουρινόλη προκάλεσε υπερευαισθησία σε ένα μικρό αριθμό ατόμων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εναλλακτική λύση με φεβουξοστάτη, έχει προταθεί.

Πρόγνωση

Χωρίς θεραπεία, μία οξεία προσβολή της ουρικής αρθρίτιδας συνήθως υποχωρεί μέσα σε πέντε έως επτά ημέρες. Πάντως, 60% των ανθρώπων έχουν μια δεύτερη προσβολή εντός ενός έτους.  Εκείνοι με ουρική αρθρίτιδα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, μεταβολικού συνδρόμου, και  νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσο.

Χωρίς θεραπεία, τα επεισόδια της οξείας ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια ουρική αρθρίτιδα με την καταστροφή των οστών, παραμόρφωση των αρθρώσεων, και ανώδυνους τόφους.  Αυτοί οι τόφοι εμφανίζονται στο 30% των ατόμων που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για πέντε χρόνια, συχνά στην έλικα του αυτιού, στο ωλέκρανο, ή  τον Αχίλλεοι τένοντα.   Με την επιθετική θεραπεία, μπορούν να διαλυθούν. Οι πέτρες στα νεφρά, επίσης, μπορεί να περιπλέξουν την ουρική αρθρίτιδα, σε ποσοστό μεταξύ 10 και 40%, και να συμβεί λόγω του χαμηλού pH των ούρων και την προώθηση της καθίζησης του ουρικού οξέος.  Άλλες μορφές  χρόνιας νεφρικής δυσλειτουργίας μπορούν να συμβούν.

Ένας αριθμός νέων φαρμάκων είναι υπό μελέτη για τη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένων των anakinra, canakinumab, και rilonacept. Ένα ανασυνδυασμένο ένζυμο ουρικάσης (rasburicase) είναι διαθέσιμο. Η χρήση του, ωστόσο, είναι περιορισμένη, δεδομένου ότι πυροδοτεί μια αυτοάνοση απόκριση. 

Βιβλιογραφία

• Chen LX, Schumacher HR (October 2008). "Gout: an evidence-based review". J Clin Rheumatol 14 (5 Suppl): S55–62.
• Schlesinger N (March 2010). "Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians". Postgrad Med 122(2): 157–61
• Terkeltaub R (January 2010). "Update on gout: new therapeutic strategies and options". Nat Rev Rheumatol 6 (1): 30–8..
• Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR, Aringer M, Müller-Ladner U (August 2009). "Gout--current diagnosis and treatment".Dtsch Arztebl Int 106 (34–35): 549–55.
• Richette P, Bardin T (January 2010). "Gout". Lancet 375 (9711): 318–28. 
• Vitart V, Rudan I, Hayward C, et al. (April 2008). "SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout". Nat. Genet. 40 (4): 437–42.
• Weaver, AL (2008 Jul). "Epidemiology of gout". Cleveland Clinic journal of medicine 75 Suppl 5: S9–12. 
• Weaver AL (July 2008). "Epidemiology of gout". Cleve Clin J Med 75 Suppl 5: S9–12. .
• Hak AE, Choi HK (March 2008). "Lifestyle and gout". Curr Opin Rheumatol 20 (2): 179–86. 
• Williams PT (May 2008). "Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men". Am. J. Clin. Nutr. 87 (5): 1480–7.
• Choi HK (March 2010). "A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout". Curr Opin Rheumatol 22 (2): 165–72..
• Merriman, TR; Dalbeth, N (2011 Jan). "The genetic basis of hyperuricaemia and gout.". Joint, bone, spine : revue du rhumatisme 78(1): 35–40. 
• Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK (September 2012). "The genetics of hyperuricaemia and gout". Nat Rev Rheumatol.
• Laubscher T, Dumont Z, Regier L, Jensen B (December 2009)."Taking the stress out of managing gout". Can Fam Physician 55 (12): 1209–12
• Firestein, MD, Shaun; Budd, MD, Ralph C.; Harris Jr., MD, Edward D. et al., eds. (2008). "Chapter 87: Gout and Hyperuricemia". KELLEY'S Textbook of Rheumatology (8th ed.). Elsevier. 
• Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA (2012). "Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study.". BMJ 344: d8190.
• Sachs L, Batra KL, Zimmermann B (November 2009). "Medical implications of hyperuricemia". Med Health R I 92 (11): 353–55
• Jordan DR, Belliveau MJ, Brownstein S, McEachren T, Kyrollos M (2008). "Medial canthal tophus". Ophthal Plast Reconstr Surg 24 (5): 403–4..
• Sano K, Kohakura Y, Kimura K, Ozeki S (March 2009). "Atypical Triggering at the Wrist due to Intratendinous Infiltration of Tophaceous Gout". Hand (N Y) 4 (1): 78–80. 
• Choi HK, Gao X, Curhan G (March 2009). "Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study". Arch. Intern. Med. 169 (5): 502–7.
• Winzenberg T, Buchbinder R (July 2009). "Cochrane Musculoskeletal Group review: acute gout. Steroids or NSAIDs? Let this overview from the Cochrane Group help you decide what's best for your patient". J Fam Pract58 (7): E1–4. 
• Sundy, JS; Baraf, HS, Yood, RA, Edwards, NL, Gutierrez-Urena, SR, Treadwell, EL, Vázquez-Mellado, J, White, WB, Lipsky, PE, Horowitz, Z, Huang, W, Maroli, AN, Waltrip RW, 2nd, Hamburger, SA, Becker, MA (2011 Aug 17). "Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials.". JAMA: the Journal of the American Medical Association306 (7): 711–20. 
• Ali, S; Lally, EV (2009 Nov). "Treatment failure gout.". Medicine and health, Rhode Island 92 (11): 369–71. 
• Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 251.