Διάγνωση της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12

Ανεπάρκεια βιταμίνης Β12

Αιτιολογική διερεύνηση της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12.

Το Schilling test, αν και έπαψε να χρησιμοποιείται από το 2003, θεωρείται η «χρυσή σταθερά» (gold standard) ως λειτουργική δοκιμασία απορρόφησης της Β12,  καθώς έχει πολύ υψηλή ειδικότητα στη διάγνωση της κακοήθους αναιμίας αφενός και αφετέρου εξετάζει και το εντερικό σκέλος της απορρόφησης της βιταμίνης Β12.

Η βιταμίνη Β12 (κυανοκοβαλαμίνη) δεν παράγεται στον ανθρώπινο οργανισμό και μοναδική πηγή της είναι η διατροφή (κρέας, ψάρι, αυγό γαλακτοκομικά).

Αποθηκεύεται στο ήπαρ όπου τα αποθέματα της στους ενήλικες φτάνουν τα 3-5mg, ενώ οι ημερήσιες ανάγκες είναι μόλις 1μg.

Η βιταμίνη Β12 είναι αναγκαίο συνένζυμο σε σημαντικές μεταβολικές αντιδράσεις και πιο συγκεκριμένα στη μετατροπή της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη, του μεθυλτετραϋδροφυλλικού οξέος σε τετραϋδροφυλλικό οξύ και του μεθυλμαλονυλ-CoA σε σουκινυλ-CoA.

Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 έχει ως αποτέλεσμα να αναστέλλονται οι ανωτέρω αντιδράσεις και να αθροίζονται οι πρόδρομες ουσίες με συνέπεια την εμφάνιση κλινικής συμπτωματολογίας από το αιμοποιητικό σύστημα (αναιμία, μακροκυττάρωση, υπερκατάτμηση του πυρήνα των ουδετερόφιλων), το νευρικό (παραισθησίες, αταξία) και τη ψυχική σφαίρα (αλλαγή της προσωπικότητας, κατάθλιψη, ψύχωση).

Η απορρόφηση της βιταμίνης Β12

Η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 γίνεται ως εξής: αρχικά η βιταμίνη Β12  που βρίσκεται στην τροφή ενωμένη με πρωτεΐνες μεταφοράς εισέρχεται στο στόμαχο όπου υπό την επίδραση του όξινου γαστρικού pH αποδεσμεύεται από αυτές και ενώνεται με τις λεγόμενες R-δεσμεύουσες πρωτεΐνες. Στο δωδεκαδάκτυλο πρωτεολυτικά ένζυμα που εκκρίνονται από το πάγκρεας αποδομούν τις R-δεσμεύουσες πρωτεΐνες και η βιταμίνη Β12 συνδέεται κατόπιν με τον ενδογενή παράγοντα ο οποίος παράγεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου.

Το σύμπλεγμα ενδογενής παράγοντας-βιταμίνη Β12 φτάνει μέχρι τον τελικό ειλεό, όπου δεσμεύεται από ειδικούς υποδοχείς των κυττάρων του εντερικού επιθηλίου. Ακολούθως, εντός των εντερικών κυττάρων η Β12 συνδέεται με την τρανσκοβαλαμίνη ΙΙ και εξέρχεται με αυτήν τη μορφή στην αιματική κυκλοφορία. Ένα μικρό ποσοστό, περίπου 1% από μεγάλες δόσεις βιταμίνης Β12, πού παίρνουμε από το στόμα, απορροφάται με ένα μηχανισμό ανεξάρτητο από τον ενδογενή παράγοντα και από την ακεραιότητα του τελικού ειλεού.

Ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 στον οργανισμό μπορεί να συμβεί επομένως είτε λόγω μειωμένης πρόσληψης είτε λόγω διαταραχής σε κάποιο από τα προαναφερθέντα στάδια που οδηγούν στην απορρόφησή της.

Η αιτιολογική διερεύνηση της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12

Η γνώση των αιτίων της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 είναι πολύ σημαντική στην κλινική πράξη για τον καθορισμό της αναγκαιότητας χορήγησης θεραπείας υποκατάστασης σε περίπτωση υποκλινικής ανεπάρκειας, καθώς και για τη χρονική διάρκεια της θεραπείας αυτής.

Αίτια ανεπάρκειας βιταμίνης Β12

1. Μειωμένη πρόσληψη: υποσιτισμός, χορτοφαγική δίαιτα

2. Διαταραχές της απορρόφησης:

α)  Στόμαχος: ανεπαρκής αποδέσμευση της βιταμίνης Β12  της διατροφής από τις πρωτεΐνες μεταφοράς λόγω μειωμένης γαστρικής οξύτητας, ανεπαρκής έκκριση του ενδογενούς παράγοντα (κακοήθης αναιμία, γαστρίτιδα, λοίμωξη από H. pylori, γαστρεκτομή, συγγενής έλλειψη ενδογενούς παράγοντα)

β) Παγκρεατική ανεπάρκεια

γ) Λεπτό έντερο: φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ν. Crohn), σύνδρομο δυσαπορρόφησης (κοιλιοκάκη), λέμφωμα, αμυλοείδωση, βακτηριακή υπερανάπτυξη, σύνδρομο τυφλής έλικας, εκτομή ειλεού, παρασιτικές λοιμώξεις (λάμβλιες, βοθριοκέφαλος ο πλατύς)

3. Ενδογενείς διαταραχές μεταφοράς και μεταβολισμού της Β12: έλλειψη ή ανωμαλία της τρανσκοβαλαμίνης ΙΙ, σύνδρομο Imerslund-Grasbeck, διαταραχή σύνθεσης μεθυλκοβαλαμίνης

4. Φάρμακα: αναστολείς αντλίας πρωτονίων και ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων ισταμίνης, μετφορμίνη, Ν2Ο, ασπιρίνη, χολεστυραμίνη, νεομυκίνη, ζιδοβουδίνη.

Δοκιμασίες αιτιολογικής διερεύνησης της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12

-Δοκιμασία Schilling test

 α) Υψηλή ειδικότητα σε περίπτωση που η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 οφείλεται σε έλλειψη του ενδογενούς παράγοντα

β) Είναι λειτουργική δοκιμασία και εξετάζει τόσο το γαστρικό όσο και το εντερικό σκέλος της απορρόφησης της Β12

α) Απαιτεί συλλογή ούρων 24ώρου

β) Απαιτεί τη χρησιμοποίηση ενδογενούς παράγοντα

γ) Ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε νεφρική ανεπάρκεια, σε ατελή συλλογή ούρων 24 ώρου, ή σε πρόσφατη λήψη βιταμίνης Β12 από το στόμα

δ) Χορήγηση έστω και μικρής δόσης ραδιενεργού βιταμίνης Β12

-Αντισώματα έναντι ενδογενούς παράγοντα (μέθοδος ELISA)

Φυσιολογικά αρνητικά

α) Παθογνωμονικά για κακοήθη αναιμία.

β) Υψηλή ειδικότητα που πλησιάζει το 100%

Σχετικά χαμηλή ευαισθησία (~70%)

-Πεψινογόνο Ι και λόγος Πεψινογόνο Ι προς Πεψινογόνο ΙΙ (μέθοδος RIA)

φ.τ: Πεψινογόνο Ι: 110-150 ng/ml, Πεψινογόνο ΙΙ: 2-20 ng/ml

α)  Απεικονίζει τη γαστρική λειτουργία και αυξάνεται σε γαστρική ατροφία

β) Υψηλή ευαισθησία, Χαμηλή ειδικότητα

Μπορεί να βρεθεί αυξημένο και σε:

• δωδεκαδακτυλικό έλκος,
• σύνδρομο
• Zöllinger-Ellison,
• οξεία γαστρίτιδα,
• νεφρική ανεπάρκεια

-Γαστρίνη (μέθοδος RIA)

φ.τ (ενήλικες): <100pg/ml

α)  Αυξάνεται σε περίπτωση υποχλωρυδρίας και γαστρικής ατροφίας

β) Σχετικά υψηλή ευαισθησία, Χαμηλή ειδικότητα

Μπορεί να βρεθούν υψηλές τιμές και σε:

• γαστρίνωμα,
• σύνδρομο Zöllinger-Ellison,
• υπερπλασία C-κυττάρων του άντρου,
• πεπτικό έλκος,
• καρκίνο μαστού

-Αντισώματα έναντι των γαστρικών  τοιχωματικών κυττάρων (μέθοδος εμμέσου ανοσοφθορισμού)

Φυσιολογικά αρνητικά

Είναι δυνατόν να ανευρεθούν σε κακοήθη αναιμία

Πολύ χαμηλή ειδικότητα

Ανιχνεύονται και σε: 

• γαστρικό έλκος,
• καρκίνο στομάχου, 
• αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα,
• σακχαρώδη διαβήτη, 
• σιδηροπενική αναιμία,
• σύνδρομο Sjögren, 
• υπερήλικες

-Holo-τρανσκοβαλαμίνη (CobaSorb)

Μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης Β12 που είναι ενωμένη με την τρανσκοβαλαμίνη ΙΙ πριν και μετά τη χορήγηση ενδογενούς παράγοντα

α) Αναμένεται να έχει πολύ υψηλή ειδικότητα σε περίπτωση κακοήθους αναιμίας

β) Όπως και το Schilling test είναι λειτουργική δοκιμασία της απορρόφησης της βιταμίνης Β12

α) Χρειάζεται κατάλληλη υποδομή για τη μέτρηση της

β) Είναι απαραίτητη η χορήγηση ενδογενούς παράγοντα

γ) Βρίσκεται ακόμα σε ερευνητικό στάδιο

-Γαστροσκόπηση

α) Υψηλή ειδικότητα για ατροφική γαστρίτιδα

β) Λήψη βιοψιών

α) Επεμβατική μέθοδος

β) Απαιτείται η συνεργασία του ασθενούς

-RIA: radioimmunoassay – ραδιοανοσολογική εξέταση

Τα άτομα με υποκλινική ανεπάρκεια βιταμίνης Β12  σε έδαφος δυσαπορρόφησης είναι ίσως τα μόνα που χρειάζονται αναμφισβήτητα θεραπεία. Η θεραπευτική αγωγή μπορεί να απαιτείται δια βίου ή για σύντομο χρονικό διάστημα. Στα πλαίσια αιτιολογικής διερεύνησης της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 χρησιμοποιούνται διάφορες δοκιμασίες, όπως διαβάσατε παραπάνω.

Η μελέτη της απορρόφησης της ραδιενεργού βιταμίνης Β12 σχεδιάστηκε το 1953 από τον ερευνητή Robert F. Schilling, προς τιμήν του οποίου έλαβε και την διεθνή ονομασία Schilling test. Διενεργείται προκειμένου να διαφοροδιαγνωσθεί αν η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 οφείλεται σε έλλειψη του ενδογενούς παράγοντα ή σε βλάβες του εντερικού επιθηλίου και ιδιαίτερα του ειλεού. 

Το Schilling test πραγματοποιείται σε δύο στάδια. 

Στο πρώτο στάδιο της δοκιμασίας χορηγείται αρχικά από του στόματος βιταμίνη Β12 σημασμένη με Co και μέσα σε μία ώρα δίνεται παρεντερικά και μία δόση σταθερής βιταμίνης Β12 (συνήθως 1mg) έτσι ώστε, λόγω περίσσειας μη ραδιενεργού βιταμίνης Β12, η ραδιενεργός βιταμίνη που θα απορροφηθεί, να μην αποθηκευτεί στο ήπαρ, αλλά να αποβληθεί στα ούρα του 24ώρου και εκεί να μετρηθεί. Φυσιολογικά το ποσοστό που απορροφάται από το έντερο και αποβάλλεται στα ούρα 24ώρου είναι μεγαλύτερο του 7% της χορηγηθείσας δόσης.

Τιμές κάτω από 5% είναι ενδεικτικές δυσαπορρόφησης της Β12, ενώ οι μεγαλύτερες από 10% είναι σαφώς φυσιολογικές.

Στο δεύτερο στάδιο της δοκιμασίας, στο οποίο προχωράμε εφόσον το αποτέλεσμα του πρώτου σταδίου είναι παθολογικό, μαζί με τη ραδιενεργό βιταμίνη Β12 χορηγούμε και ενδογενή παράγοντα. Εάν η αιτία των χαμηλών τιμών της βιταμίνης Β12 είναι η κακοήθης αναιμία, η σύγχρονη χορήγηση και των δύο θα πρέπει να δώσει φυσιολογικές τιμές. Αν η αιτία της διαταραχής είναι βλάβη του εντερικού επιθηλίου η δοκιμασία αποβαίνει και στο στάδιο αυτό παθολογική. Το Schilling test σταμάτησε να χρησιμοποιείται το 2003 κυρίως λόγω της απόσυρσης του ενδογενούς παράγοντα από την παρασκευάστρια εταιρία.

Οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται μετά την κατάργηση του Schilling test χαρακτηρίζονται άλλες από χαμηλή ευαισθησία και άλλες από χαμηλή ειδικότητα. Υψηλές τιμές πεψινογόνου, γαστρίνης και αντισωμάτων έναντι των γαστρικών τοιχωματικών κυττάρων ανευρίσκονται και σε άλλες παθήσεις του πεπτικού όπως δωδεκαδακτυλικό έλκος, σύνδρομο Zöllinger-Ellison, οξεία γαστρίτιδα ή και σε νεφρική ανεπάρκεια, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, κ.α., γεγονός που περιορίζει την ειδικότητα των προσδιορισμών αυτών για την ακριβή αιτιολογική ανίχνευση ανεπάρκειας της Β12. Γι’ αυτό το λόγο εξάλλου δεν υφίσταται ομοφωνία στη διεθνή επιστημονική κοινότητα ως προς την υιοθέτηση κάποιας εξ’ αυτών. Ένα επιπλέον ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι οι παραπάνω δοκιμασίες με εξαίρεση το Schilling test και τη μέτρηση της όλο–τρανσκοβαλαμίνης, η οποία όμως ακόμα δεν έχει καθιερωθεί μέσα από κλινικές μελέτες, εστιάζουν μόνο στο σκέλος της απορρόφησης που αφορά το στόμαχο και δε λαμβάνουν υπ’όψιν τους τα γεγονότα που λαμβάνουν χώρα πέραν αυτού.

Από τα παραπάνω μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τουλάχιστον μέχρι την καθιέρωση κάποιας νέας, εξίσου αξιόπιστης μεθόδου, η επαναφορά του Schilling test στην κλινική πράξη είναι επιβεβλημένη.

Βιβλιογραφία

1. Carmel R, Melnyk S, James I. Cobalamin deficiency with and without neurologic abnormalities; difference in homocysteine and methionine metabolism. Blood 2003; 101: 3302-3308.

2. Antony AC. Megaloblastic anaemias. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ et al, eds. Hematology. Basic principles and practice. 3rd ed New York Churchill-Livingstone, 2000:446–485.

3. Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica 2006; 91: 1506-1512.

4. Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2003; 67: 979-986.

5. Elia M. Oral or parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet 1998; 352: 1721-1722.

6. Carmel R. The disappearence of cobalamin absorption testing: a critical diagnostic loss. J Nutr 2007; 137: 2481-2484.

7. Carmel R, Sarrai M. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: Advances and controversies. Curr Hematol Rep. 2006; 5: 23-33.

8. Schilling RF. Intrinsic factor studies II. The effects of gastric juice on the urinary excretion of radioactivity after the oral administration of radioactive vitamin B12. J Lab Clin Med 1953; 42: 860-866.

9. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 deficiency. A guide for the primary care physician. Arch Intern Med 1999; 159: 1289-1298.

10. Hvas AM, Morkbak AL, Nexo E. Plasma holotranscobalamin compared with plasma cobalamins for assessment of vitamin B12 absorption; optimization of an non-radioactive vitamin B12 absorption test (CobaSorb). Clin Chim Acta 2007; 376: 150-154.