ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΥ
Ονοματεπώνυμο Ιατρού/ Ειδικότητα/ Αρ. Μητρώου ΤΣΑΥ:
Νοσοκομείο – Κέντρο Υγείας:
Ιδιωτικό Θεραπευτήριο:
Ιδιωτικό Ίδρυμα:
Ιδιωτικό Ιατρείο:
Διεύθυνση/ Τηλ.:
Ονοματεπώνυμο ατόμου για εμβολιασμό:
Διεύθυνση κατοικίας/Τηλέφωνο:
ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
Αναγράψτε την ομάδα αυξημένου κινδύνου* για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές
λοιμώξεις, στην οποία ανήκει το άτομο που κρίνετε ότι πρέπει να εμβολιασθεί:
............................................................................................................
............................................................................................................
Υπογραφή και
Υπογραφή και
Σφραγίδα Ιατρού
Ημερομηνία
Η Αιτιολογημένη Ιατρική Γνωμάτευση και Συνταγή φυλάσσονται επί διετία στα
φαρμακεία και είναι διαθέσιμη ανά πάσα στιγμή για έλεγχο.
* Άτομα με αυξημένο κίνδυνο για
σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις
• Παιδιά ηλικίας 2
μηνών μέχρι 5 ετών (που δεν έχουν ήδη εμβολιασθεί σύμφωνα με το Εθνικόπρόγραμμα
Εμβολιασμών. Σημειώνεται ότι σε αυτές τις ηλικίες χορηγείται μόνο το συζευγμένο
πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)
• Στις ακόλουθες
κατηγορίες ατόμων αυξημένου κινδύνου ηλικίας >5 ετών χορηγείται το 23δύναμο
μη συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο:
- Άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV
- Άτομα με επίκτητη ανοσοκαταστολή εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας
- Ατομα με συγγενή ανοσολογική ανεπάρκεια
- Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία π.χ. δρεπάνωση,
μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, σπληνεκτομή
- Άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
- Άτομα με χρόνια καρδιάκή ανεπάρκεια
- Άτομα με χρόνιες πνευμονοπάθειες
- Άτομα με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια
- Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη
- Άτομα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες
αιτίες
- Παρουσία κοχλιακού εμφυτεύματος (σε παιδίά ηλικίας <5 ετών
χορηγείται το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)
• Άτομα ηλικίας > 60
ετών (χορηγείται το 23δύναμο μη συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο).
