Χημειοπροφύλαξη και καρκίνος του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις αναπτυγμένες χώρες.

Περισσότερο από τα δύο τρίτα των ασθενών με καρκίνο πνεύμονα εμφανίζονται τη στιγμή της διάγνωσης σε προχωρημένα στάδια ΙΙΙβ και ΙV τα οποία θεωρούνται πρακτικώς μη ιάσιμα.

Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου είναι το κάπνισμα, το οποίο είναι υπεύθυνο για 90% των περιπτώσεων στους άνδρες και το 75-80% στις γυναίκες.

Εκτός του καπνού, ποικίλοι άλλοι περιβαλλοντολογικοί, οικογενείς και διαιτητικοί παράγοντες φαίνεται ότι εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου.

Η εμπλοκή τόσων πολλών παραγόντων δικαιολογεί την αδυναμία προλήψεως του καρκινώματος του πνεύμονα, με τον έλεγχο μίας μόνης μεταβολικής οδού καρκινογενέσεως.

Αντίθετα, ο συνδυασμός ουσιών με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης μπορεί να πετύχει μείζον χημειοπροφυλακτικό αποτέλεσμα και με ελάχιστη τοξικότητα.

Το πιο ουσιαστικό μέτρο είναι η διακοπή του καπνίσματος, αν και οι πρώην καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρκίνωμα πνεύμονα σε σχέση με τους μη καπνιστές. Το ποσοστό της 5ετούς επιβίωσης μετά τη διάγνωση της νόσου είναι λιγότερο από 15%. Το υψηλό ποσοστό θνητότητας έχει επιβάλλει τη διαφορετική προσέγγιση για τον έλεγχο αυτής της νόσου, όπως η χημειοπροφύλαξη και η έγκαιρη διάγνωση.

Η χημειοπροφύλαξη, που σαν όρος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Spom το 1976, είναι η πρόληψη αναπτύξεως επιθηλιακών νεοπλασμάτων με χορήγηση φυσικών μορφών της βιταμίνης Α και των συνθετικών αναλόγων της, τα οποία ονομάζονται ρετινοειδή. 

Η χημειοπροφύλαξη αποδεικνύεται χρήσιμη στη μείωση της συχνότητας εμφανίσεως καρκινωμάτων σε σαφώς καθορισμένες ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου, αλλά και στο γενικό πληθυσμό. Με την χημειοπροφύλαξη γίνεται χρήση ουσιών που αναστέλλουν ή αποτρέπουν την καρκινογένεση και στοχεύει σε θεραπευτική παρεμβολή σε πρώιμα στάδια της καρκινογένεσης, πριν την εμφάνιση διηθητικού καρκίνου.

Τα ρετινοειδή έχουν μελετηθεί προς αυτή την κατεύθυνση στο παρελθόν και αποτελούν δυνητικούς παράγοντες προφύλαξης, ενώ σήμερα δοκιμάζονται μοριακοί φαρμακευτικοί στόχοι, όπως αναστολείς των υποδοχέων EGFR και COX. 

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες, συμβάλλει στην καλύτερη έκβαση του καρκίνου του πνεύμονα.

Η ανέυρεση ενδιάμεσων βιοδεικτών καρκινογένεσης, η χρήση της φθοριοβρογχοσκόπησης με laser, η κυτταρολογική εξέταση πτυέλων και η χρήση χαμηλής δόσης ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας έχουν αυξήσει τη διαγνωστική ευαισθησία. Ο ακριβής προσδιορισμός των ομάδων υψηλού κινδύνου είναι καθοριστικής σημασίας για την εφαρμογή χημειoπροφυλακτικών κλινικών μελετών και για εφαρμογή προληπτικών ελέγχων-screening test για καρκίνο του πνεύμονα.

Οι ομάδες υψηλού κινδύνου καθορίζονται με πρότυπα βασισμένα στην ηλικία, τον βαθμό χρήσεως καπνού, την έκθεση στον αμίαντο, την πνευμονική λειτουργία, τον βαθμό ατυπίας στην κυτταρολογική εξέταση πτυέλων και το οικογενειακό ιστορικό.

Τελευταία, καθορίστηκε ο κίνδυνος αναπτύξεως καρκινώματος πνεύμονα σε σχέση με τον βαθμό του πνευμονικού εμφυσήματος στην ελικοειδή αξονική τομογραφία.

Σε εξέλιξη βρίσκονται μελέτες στις οποίες αξιολογούνται γονιδιακές μεταλλάξεις ως προβλεπτικοί παράγοντες αναπτύξεως αδενοκαρκινώματος πνεύμονα και η παρακολούθησή τους κατά τη διάρκεια χημειοπροφυλακτικής αγωγής.

Είδη χημειοπροφύλαξης

1. Πρωτογενής χημειοπροφύλαξη που αφορά στην πρόληψη αναπτύξεως καρκινώματος του πνεύμονα σε υγιή άτομα υψηλού κινδύνου για τη νόσο, όπως οι νυν και οι πρώην καπνιστές, ιδίως όταν έχουν παθολογική σπιρομέτρηση.

2. Δευτερογενή χημειοπροφύλαξη που έχει ως στόχο την αποκατάσταση ή τη διακοπή της εξελίξεως προκαρκινικών βλαβών (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, λευκοπλακία, δυσπλασία βρογχικού βλενογόννου και η άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία. Απαραίτητοι θεωρούνται οι γονιδιακοί, πρωτεωμικοί και μοριακοί δείκτες.

3. Τριτογενής χημειοπροφύλαξη, για την πρόληψη εμφανίσεως υποτροπών ή δεύτερων πρωτοπαθών όγκων σε ασθενείς με σύγχρονο έλεγχο δεικτών καρκινογενέσεως όπως ο Ki-67.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στις αρχές του 20ου αιώνα επικρατούσε η γενική άποψη ότι ο καρκίνος του πνεύμονα ήταν μια εξαιρετικά σπάνια ασθένεια. Από τότε μέχρι σήμερα η επίπτωση της νόσου έχει αλλάξει σημαντικά και ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί πλέον ένα από τα πιο συχνά κακοήθη νοσήματα και η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στις αναπτυγμένες χώρες. Περίπου 1,2 εκατομμύρια καινούριες νέες διαγνώσεις καρκίνου του πνεύμονα αναμένονται για το 2002 παγκοσμίως και πάνω από 90% αυτών των περιπτώσεων αναμένονται να καταλήξουν από τη νόσο.  Η θνητότητα του καρκίνου του πνεύμονα ξεπερνάει τη συνολική θνητότητα του καρκίνου του μαστού, του προστάτη και του παχέος εντέρου.

Το κάπνισμα ευθύνεται για το 30% των θανάτων από καρκίνο στις δυτικές χώρες (WHO 1997) και αποτελεί την κύρια αιτία για το 90% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα στους άνδρες και το 70% στις γυναίκες. Το κάπνισμα αποτελεί κύρια αιτία και για άλλους επιθηλιακούς όγκους όπως στη στοματοφαρυγγική κοιλότητα, υποφάρυγγα, λάρυγγα και οισοφάγο, καθώς επίσης και στο πάγκρεας, ουροδόχο κύστη και νεφρούς. Γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν σε αυτό που καλείται ατομική προδιάθεση και αποδεικνύεται από το γεγονός ότι λιγότερο από 16% των βαρέων καπνιστών θα αναπτύξουν καρκίνο στον πνεύμονα. Επιπλέον, βιβλιογραφικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό κακοήθη νοσήματα αποδίδονται σε παράγοντες που σχετίζονται με τον σύγχρονο τρόπο ζωής.

Ένα από τα βασικότερα προβλήματα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί το γεγονός ότι τα θεραπευτικά μέσα σήμερα πολύ απέχουν από το να θεραπεύουν τη νόσο, όπως επίσης και η ύπαρξη αδυναμίας για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου. Περισσότερο από τα δύο τρίτα των ασθενών εμφανίζονται με στάδιο ΙΙΙ-ΙV τη στιγμή της διάγνωσης. Οι παράγοντες αυτοί συμβάλλουν στην κακή πρόγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Το γεγονός αυτό κάνει επιτακτική την ανάγκη, εκτός από την άμεση εφαρμογή προγραμμάτων διακοπής του καπνίσματος, να ερευνηθούν τομείς έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου και χημειοπροφύλαξης.

ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

Η χημειοπροφύλαξη αποτελεί σχετικά νέα προσέγγιση στην αντιμετώπιση του καρκίνου και προσδιορίζεται ως η χρήση φυσικών ή χημικών παραγόντων με σκοπό την προφύλαξη, αποτροπή ή αναστροφή της καρκινογένεσης. Οι βασικές αρχές της χημειοπροφύλαξης βασίζονται στη θεωρία του πεδίου της καρκινογένεσης και της πολυσταδιακής καρκινογένεσης.

Η θεωρία της καρκινογένεσης

Το πεδίο της καρκινογένεσης αποτελεί τη διάχυτη βλάβη ενός συστήματος η οποία απορρέει από τη διαρκή και μακροχρόνια έκθεση σε καρκινογόνα. Στο αναπνευστικό σύστημα, το καρκινογενετικό πεδίο αποτελεί την έκταση του αναπνευστικού επιθηλίου στην οποία λαμβάνουν χώρα μια σειρά από γενετικές βλάβες και μεταλλάξεις μετά από έκθεση στον καπνό, στην ακτινοβολία ή σε οποιονδήποτε άλλο καρκινικό παράγοντα. Αυτό το διαταραγμένο γενετικά επιθήλιο δυνητικά μπορεί να μετατραπεί σε καρκινικό σε διάφορες θέσεις και να δώσει πολλαπλούς πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκους σε διαφορετικά σημεία. Μελέτες που έχουν γίνει στους αεραγωγούς ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα έχουν δείξει ότι πολλαπλές βλάβες όπως δυσπλασία και υπερπλασία με ανευπλοειδία παρατηρούνται εκτεταμένα σε όλο το επιθήλιο και δεν σχετίζονται με τον συμπαγή όγκο αλλά προφανώς αναπτύσσονται ανεξάρτητα. Μαζί με άλλες μελέτες σε όγκους του κεφαλής και του τραχήλου, τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι όλο το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό σύστημα υποβάλλεται σε γενετικές διαταραχές μετά από μακροχρόνια καρκινική έκθεση. Γενετικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου αποτελούν ο πολυμορφισμός στα ένζυμα που προάγουν την καρκινογένεση (Ρ450) και αποτοξίκωση (glutathion S-transferase), γενετική βλάβη στα γονίδια που επιδιορθώνουν το DNA και διαταραχή στο γονίδιο καταστολής p53.

Η ιδέα της πολυσταδιακής καρκινογένεσης δημιουργήθηκε από παθολογοανατομικές παρατηρήσεις στο πεδίο της καρκινογένεσης. 

Σύμφωνα με την ανανεωμένη σταδιοποίηση της WHO, η ιστολογική ταξινόμηση του πλακώδους καρκίνου στο βρογχικό επιθήλιο είναι:

1= φυσιολογικό, 2= υπερπλασία, 3= μεταπλασία, 4= χαμηλού βαθμού δυσπλασία, 5= υψηλού βαθμού δυσπλασία, 6= άτυπη αδενοματοειδής υπερπλασία, 7= CIS και 8= διηθητικός καρκίνος.

Ιστολογικές βλάβες μπορεί να προηγούνται ή να συνυπάρχουν του πλακώδους καρκίνου. Τα στάδια 2, 3, 4 θεωρούνται αναστρέψιμες βλάβες του επιθηλίου και όχι προκαρκινικές. Διαταραχές γονιδίων και χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σχετίζονται με κακοήθη εξέλιξη εμφανίζονται στο CIS, λιγότερο στις δυσπλασίες, αλλά δυνατόν να εμφανίζονται ακόμα και στο μορφολογικά φυσιολογικό επιθήλιο.

Με βάση πειράματα σε ζώα, η επιθηλιακή καρκινογένεση διαιρείται σε τρεις φάσεις. 

Την αρχική-initiation, τη φάση προαγωγής-promotion και τη φάση προόδου-progression. 

Στο πρώτο στάδιο συμβαίνουν οι γενετικές βλάβες στο DNA, στο δεύτερο στάδιο εμφανίζονται οι φαινοτυπικές ανωμαλίες από το διαταραγμένο γενετικά κύτταρο και στο τρίτο στάδιο γενετικές και φαινοτυπικές ανωμαλίες συμβαίνουν περίπλοκα και με ταχύ ρυθμό. Έτσι λοιπόν, ο καρκίνος αποτελεί ένα πoλύπλοκο φαινόμενο με πολλαπλές διεργασίες σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο και χαρακτηρίζεται από χρονικά εκτεταμένη περίοδο μεταξύ της αρχικής φάσης καρκινογένεσης και της εμφάνισης του καρκίνου.

Η βιολογική βάση της χημειοπροφύλαξης

Με αυτή την προσέγγιση στον καρκίνο, οι μελέτες στη χημειοπροφύλαξη βασίζονται στην υπόθεση ότι η διακοπή αυτής της διεργασίας σε κάποιο από τα στάδια θα αναστείλει ή θα αναστρέψει την εξέλιξη της καρκινογένεσης και θα μειώσει την επίπτωση του καρκίνου. Οι προσπάθειες αρχικής προφύλαξης εστιάζουν στην αρχική φάση, ενώ η χημειοπροφύλαξη στοχεύει στις δύο επόμενες (προαγωγής και προόδου).

Η βιολογική βάση της χημειοπροφύλαξης έχει δώσει και το πλάνο σχεδίασης και εκτίμησης των κλινικών μελετών για τη χημειοπροφύλαξη. Ένας από τους βασικούς στόχους στο πεδίο της έρευνας αποτελεί η ανακάλυψη ενδιάμεσων βιολογικών δεικτών αυτών των σταδίων της καρκινογένεσης έτσι ώστε αφ' ενός να γίνει δυνατός ο προσδιορισμός του πληθυσμού υψηλού κινδύνου και αφ' ετέρου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

Τι ισχύει μέχρι σήμερα;

Όπως έχουν δείξει αρκετές μελέτες η κατανάλωση λαχανικών και φρούτων έχει συσχετισθεί με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα. Έτσι δημιουργήθηκε η υπόθεση ότι μερικά στοιχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως χημειοπροφυλακτικοί παράγοντες για τον καρκίνο του πνεύμονα. Ο πίνακας 1 συνοψίζει τις κατηγορίες των στοιχείων αυτών και τους αντίστοιχους μηχανισμούς.

Τα ρετινοειδή αποτελούν φυσικά ή συνθετικά παράγωγα της βιταμίνης Α. Τα καροτενοειδή αποτελούν οικογένεια συμπλόκων πολυενίων που βρίσκονται πλούσια στα φρούτα και στα λαχανικά και μερικά από αυτά είναι πρόδρομα συστατικά των ρετινοειδών. Τα ρετινοειδή είναι δυνητικοί ρυθμιστές της γονιδιακής και κυτταρικής έκφρασης μέσω των υποδοχέων του πυρήνα. 

Έχουν αναγνωριστεί δύο κατηγορίες ρετινοειδών υποδοχέων (υποδοχείς RAR και υποδοχείς RΧR) με τρεις τουλάχιστον υποτύπους για κάθε κατηγορία (α, β, γ αντίστοιχα). Οι υποδοχείς αυτοί, αφού συνδεθούν στο μόριο των ρετινοειδών μέσω ενός δε σμευτικού μορίου, ενεργοποιούν τα γονίδια-στόχους και με αυτό τον τρόπο ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό, την απόπτωση και τον θάνατο του κυττάρου.

Τα καροτενοειδή (BC) έχουν μελετηθεί αρκετά ως χημειοπροφυλακτικοί παράγοντες, καθώς επιδημιολογικά στοιχεία έδειξαν ότι η χρήση τους σχετίζεται με μείωση στην εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονα. Πειραματικά μοντέλα και κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα καροτενοειδή μπορούν να αποτελέσουν παράγοντες θεραπείας ή προφύλαξης του καρκίνου. Μία από αυτές τις μελέτες αποτελεί η επιτυχής θεραπεία παρανεοπλασματικών βλαβών όπως η στοματική λευκοπλακία, η δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας και το xeroderma pigmentosum.

Ο πίνακας 2 συνοψίζει τις κλινικές μελέτες που έχουν ολοκληρωθεί σήμερα για τη χρήση των ρετινοειδών και καροτενοειδών ως χημειοπροφυλακτικών παραγόντων. Οι μελέτες αυτές εφαρμόστηκαν σε τρεις διαφορετικές κατηγορίες ασθενών: Σε φυσιολογικούς ασθενείς που ανήκαν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου (= πρωτογενείς μελέτες), σε ασθενείς που εμφάνισαν προνεοπλασματικές βλάβες στο βρογχικό επιθήλιο (= δευτερογενείς) και σε ασθενείς χειρουργηθέντες με ιστορικό καρκίνου (τριτογενείς).

Οι πρωτογενείς μελέτες αποτελούν μελέτες φάσης ΙΙΙ. Καμία από αυτές τις μελέτες δεν έδειξε θετικό αποτέλεσμα στην προφύλαξη από τον καρκίνο. Αντίθετα τα στοιχεία δείχνουν ότι οι νυν και πρώην καπνιστές που έλαβαν β-καροτενοειδή εμφάνισαν υψηλότερο κίνδυνο για καρκίνο στον πνεύμονα (επικινδυνότητα εμφάνισης καρκίνου και θνησιμότητας για τη μελέτη ATBC και CARET: 18% και 8%, 28% και 17% αντίστοιχα).

Στην κατηγορία των δευτερογενών, οι μελέτες είναι φάσης ΙΙβ και εξετάστηκαν καπνιστές με μετάπλαση ή ατυπία στα πτύελα. Τα στοιχεία δεν απέδειξαν την προφυλακτική δράση των ρετινοειδών. Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί τον μοναδικό παράγοντα αναστρεψιμότητας των νεοπλασματικών βλαβών, ενώ ο συνδυασμός διακοπής και χρήσης ρετινοειδών μείωσαν επιπλέον τη μετάπλαση στα πτύελα.

Τέλος, στην κατηγορία των τριτογενών, υπάρχουν διαθέσιμες τρεις μελέτες φάσης ΙΙΙ. Η μελέτη του Pastorino επιβεβαίωσε τα θετικά αποτελέσματα κλινικών μελετών που έγιναν σε όγκους της κεφαλής και του τραχήλου με χρήση ρετινοειδών. Οι άλλες δύο μελέτες δεν έδειξαν το ίδιο θετικό αποτέλεσμα.

Σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση αυτών των ρετινοειδών, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική εμφάνιση κιτρινίσματος στο δέρμα με τη χρήση β-καροτενοειδών και ξηρότητα στο δέρμα και τους βλεννογόνους από τη χρήση τους. Άλλες στατιστικά σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των ρετινοειδών ήταν η εμφάνιση αρθραλγίας, εμέτων, δυσπεψίας και υπερτριγλυκεριδαιμίας.

Για να δοθεί μιά εξήγηση στα αρνητικά αποτελέσματα της χρήσης των ρετινοειδών, ακολούθησαν μελέτες που εστιάζουν στην αλληλεπίδραση των παραγόντων του καπνού με τα ρετινοειδή και τα β-καροτενοειδή.

Μελέτες του Wang et al. έδειξαν ότι στα μοντέλα-ποντίκια που χρησιμοποιήθηκαν στις προκλινικές μελέτες, τα καροτενοειδή δεν ακολουθούν τον ίδιο δρόμο μεταβολισμού όπως στον άνθρωπο. Αντίθετα στο μοντέλο-νυφίτσα, όπως και στον άνθρωπο, μετά την απορρόφησή τους, τα β-καροτενοειδή περνούν στην αιματική κυκλοφορία και από εκεί μεταναστεύουν στον πνεύμονα όπου παρουσιάζουν μεγάλη συγκέντρωση. Οι μεγάλες ποσότητες των καροτενοειδών κατόπιν, με την επίδραση του καπνού, παράγουν μεγάλες ποσότητες οξειδωτικών παραγόντων οι οποίοι έχουν προκαρκινογενετική δράση.

Τα αρνητικά αποτελέσματα αυτών των μελετών, επίσης, αποδίδονται και στο γεγονός ότι ο πληθυσμός που μελετήθηκε δεν ήταν επιλεκτικός. Το κάπνισμα του τσιγάρου αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα, αλλά μόνο ένας στους εννέα καπνιστές θα αναπτύξει καρκίνο στον πνεύμονα. Αυτή η ατομική προδιαθεσιμότητα, όπως αναφέρθηκε και στην εισαγωγή, κάνει επιτακτική την ανάγκη ανακάλυψης προδιαθεσικών δεικτών που είναι απαραίτητοι και για την επιλογή του κατάλληλου -υψηλού κινδύνου- πληθυσμού με εφαρμογή σε ατομικό επίπεδο και για κάθε ασθενή.

Mελλοντικές κατευθύνσεις

Τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί μια τεράστια πρόοδος στην κατανόηση της μοριακής βιολογίας του καρκίνου. Πολύπλοκες αντιδράσεις συμμετέχουν στη διεργασία της καρκινογένεσης και μικρά μόρια- μεταβιβαστές και μετατροπείς - που συμμετέχουν σε αυτές έχουν αναγνωριστεί ως δυνητικοί στόχοι δράσης καινούριων θεραπευτικών παραγόντων. Τούτο αποτελεί καινοτομία στη θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου και καινούριες δυνατότητες προδιαγράφονται για το μέλλον.

Η οδός των ΕRB

Μεγάλης σπουδαιότητας αποδεικνύεται η αναγνώριση και ταυτοποίηση της οικογένειας ΕRB [EGFR (Erb1), HER2/neu (Erb2), HER3 (Erb3)και HER4 (Erb4)] η οποία αποτελεί ομάδα κυτταρικών υποδοχέων που σχετίζεται με τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Οι υποδοχείς αυτοί, αφού συνδεθούν με μόρια στην επιφάνεια του κυττάρου, ενεργοποιούν μια σειρά από αντιδράσεις μέσα στο κύτταρο που έχουν ως αποτέλεσμα τη ρύθμιση σημαντικών λειτουργιών και κυρίως τον πολλαπλασιασμό του κυττάρου και την απόπτωση. Η υπερέκφραση των υποδοχέων EGFR έχει δειχθεί οτι συμβαίνει σε συντριπτική πλειοψηφία στο πλακώδες καρκίνωμα (84%), >65% στο μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα και στο αδενοκαρκίνωμα ενώ δεν εμφανίζεται καθόλου στο μικροκυτταρικό.

Όσον αφορά στους κυτταρικούς υποδοχείς HER2/neu, η υπερέκφρασή τους στο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονος είναι <40%. Λιγότερο γνωστή είναι η έκφραση των δύο άλλων μελών της οικογένειας ΕRB, HER3 και HER4, στον καρκίνο του πνεύμονος.

Το σχήμα 1 παρουσιάζει τις βιολογικές αντιδράσεις που ακολουθούν τη σύνδεση των υποδοχέων αυτών στην κυτταρική μεμβράνη.

Σήμερα, υπάρχουν διαθέσιμες ομάδες μορίων-αντισωμάτων που μπλοκάρουν τη διεργασία αυτή σε διάφορα επίπεδα και εξετάζεται η αποτελεσματικότητά τους στην προφύλαξη και θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Στον πίνακα 3 παρουσιάζονται οι κατηγορίες φαρμάκων-στόχων που δοκιμάζονται σήμερα στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα σε παγκόσμιο επίπεδο.

Μερικά από αυτά είναι το μονοκλωνικό αντίσωμα C225 (Cetuximab) το οποίο δρα με απενενεργοποίηση των υποδοχέων μέσω σύνδεσής τους με μικρομόρια όπως επίσης και μικρά μόρια όπως το ZD1839 (gefitinib, Iressa) OSI-774 και (erlotinib, Tarceva) που επιλεκτικά αναστέλλουν την ενεργοποίηση της τυροσίνης-κινάσης (TK) που αποτελεί το ενδοκυτταρικό τμήμα του EGFR. Μετά από πολύχρονη χορήγησή τους σε ασθενείς δεν παρουσίασαν σημαντική τοξικότητα στη συνιστώμενη δόση, έγιναν καλά αποδεκτά από τον οργανισμό και παρουσίασαν μεγάλη δράση στους προχωρημένους όγκους της κεφαλής και του τραχήλου εκεί που τα συμβατικά χημειοθεραπευτικά μέσα απέτυχαν.

Προκλινικές μελέτες με ανοσοιστοχημεία που έγιναν σε βρογχικό προνεοπλασματικό επιθήλιο έδειξαν ότι η έκφραση των EGFR και HER224 ήταν υψηλή και τα περισσότερα μέλη της οικογένειας ERB φτιάχνουν ετεροδιμερή μεταξύ τους. Συχνή συσχέτιση παρατηρείται μεταξύ EGFR (Erb1) και HER2/neu (Erb2) όπως επίσης και HER3, HER4. Ο συνδυασμός παραγόντων που αναστέλλουν και τους δύο υποδοχείς μπορεί να αποδειχθεί ενδιαφέρων στη χημειοπροφύλαξη και θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα.

Η ενεργοποίηση του EGFR ακολουθεί και την ενεργοποίηση της οικογένειας ras. Οι πρωτείνες ras παρουσιάζουν μετάλλαξη στο 40% των περιπτώσεων με NSCLC και η ενεργοποίησή τους απαιτεί τη δράση της farnesyl transferase. Όπως φαίνεται και στον πίνακα 3, οι ανταγωνιστές της τρανσφεράσης είναι δυνητικοί χημειοπροφυλακτικοί παράγοντες που εξετάζονται σε κλινικές μελέτες. Μια πολυκεντρική μελέτη που γίνεται στο US National Cancer Institute (Lung Cancer Biomarker and Chemoprevention Consortium Study) εξετάζει τη δράση του ZD1839 (ανταγωνιστών της ΤΚ του EGFR) και του ανταγωνιστή FTI R115777 ως χημειοπροφυλακτικών παραγόντων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (STOP Trial) με δείκτες αποτελεσματικότητας τις μορφολογικές αλλαγές στο βρογχικό επιθήλιο.

Η οδός των εικοσανοϊδών

Η κυκλοοξυγενάση (COX) καταλύει την οδό σύνθεσης των προσταγλανδινών από το αραχιδονικό οξύ. Όπως και στην οδό της λιποξυγενάσης, παράγονται πρόδρομες ουσίες (PGH2) και τελικά προιόντα (προσταγλανδίνες, 5-, 8-, 12-LOX) που φαίνεται ότι προάγουν την καρκινογένεση ενώ άλλα προιόντα (PGΙ2, 15- LOX-1, 15-LOX-2) προάγουν τη διαφοροποίηση και την απόπτωση των κυττάρων.

Υπάρχουν δύο ισότυποι της κυκλοοξυγενάσης, οι COX1 και COX2. Ο ισότυπος 1 καταλύει φυσιολογικές λειτουργίες στους ιστούς, ενώ αντίθετα ο ισότυπος 2 δεν ανιχνεύεται σε φυσιολογικούς ιστούς αλλά φαίνεται ότι αυξάνει τη συγκέντρωσή του μετά την επίδραση φλεγμονωδών και μιτογενετικών παραγόντων.

Πολλές μελέτες εχουν δείξει ότι η COX2 έχει σημαντική επίδραση στην καρκινογένεση. Αυξημένα επίπεδα COX2 έχουν βρεθεί σε προνεοπλασματικούς ιστούς και σε όγκους της κεφαλής και του τραχήλου, του οισοφάγου και του πνεύμονα. Η COX2 φαίνεται ότι συμμετέχει στην καρκινογένεση με διάφορους μηχανισμούς. Κυρίως προάγει την αγγειoγένεση και ανταγωνίζεται την απόπτωση των κυττάρων. Η NCI-G01-1996 κλινική μελέτη εξετάζει την εφαρμογή των ανταγωνιστών της COX2 στη χημειοπροφύλαξη του καρκίνου του πνεύμονα σε καπνιστές υψηλού κινδύνου.

Η λιποξυγενάση (LOX) αποτελεί ένζυμο-κλειδί στον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος σε λευκοτριένια. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μεταβολίτες της LOX προάγουν την ανάπτυξη του καρκίνου, επιδρώντας στους παράγοντες πολλαπλασιασμού, στη δράση των ογκογονιδίων, στους μηχανισμούς προσκόλλησης των κυττάρων και στην απόπτωση. Φαρμακευτικές ουσίες που ανταγωνίζονται προιόντα της οδού μεταβολισμού της LOX (π.χ. Zafirlukast) χρησιμοποιούνται ήδη σε φλεγμονώδους νόσους, όπως στο άσθμα, στην αρθρίτιδα και στην ψωρίαση. Τέτοιες ουσίες πιθανόν να εμφανίσουν και προστατευτική δράση εναντίον της καρκινογένεσης και θα πρέπει να εξεταστούν σε κλινικές μελέτες.

Πολύ περισσότερο ο συνδυασμός ανταγωνιστών της COX2 και LOX αποτελεί ενδιαφέρον αντικείμενο κλινικών μελετών, όπου οι ανεπιθύμητες ενέργεις των ανταγωνιστών της COX2 φαίνεται να είναι πολύ πιο ήπιες με τη χρήση των διπλών αυτών ανταγωνιστών.

Αξιολόγηση της ανταπόκρισης με τη χρήση ενδιαμεσων δεικτών

Η παρούσα έρευνα εστιάζει το ενδιαφέρον της και στην αναγνώριση βιολογικών δεικτών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των καινούριων φαρμάκων που έχουν εισαχθεί στο χώρο της έρευνας για τη χημειοπροφύλαξη στον καρκίνο του πνεύμονα. Τέτοιοι βιολογικοί δείκτες αποδεικνύονται μεγάλης σημασίας, καθώς η χρήση τους θα επιτρέψει τη διεξαγωγή μικρότερων σε μέγεθος και βραχύτερων σε χρόνο κλινικών μελετών. Παρόμοιοι βιολογικοί δείκτες έχουν χρησιμοποιηθεί και σε άλλους τομείς της Ιατρικής όπως η ποσοτική μέτρηση της χοληστερόλης ως δείκτη αθηροσκλήρωσης στην αξιολόγηση της στεφανιαίας νόσου ή ο δείκτης PSA στη διάγνωση και παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτου.

Οι δείκτες αυτοί για να είναι χρήσιμοι θα πρέπει να θεωρούνται δυνητικά αναστρέψιμοι. Πιθανοί τέτοιοι δείκτες αποτελούν οι μικροσκοπικές αλλαγές στο βρογχικό επιθήλιο ή, ακόμα πιο ειδικά, κυτταρογενετικές και μοριακές αλλαγές του επιθηλίου. Η έρευνα εστιάζεται στην ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, μια προκαρκινωματώδης κατάσταση που είναι γνωστή ήδη στα αδενώματα του παχέος εντέρου και στο τραχηλικό επιθήλιο.

Σε παθολογοανατομική βάση, για να θεωρούνται οι παρατηρήσεις στο βρογχικό επιθήλιο αξιόπιστες, εισήχθη η μέθοδος του δείκτη μετάπλασης, μιας ποσοτικής μεθόδου που ανιχνεύει το βαθμό της μετάπλασης σε συγκεκριμένο αριθμό ενδοβρογχικών βιοψιών. Ο βαθμός μετάπλασης/δυσπλασίας στο βρογχικό βλεννογόνο φαίνεται οτι εξαρτάται περισσότερο από την ομάδα εξεταζόμενου πληθυσμού παρά από την κρίση του παθολογοανατόμου. Σε μια μελέτη του M.D. Anderson Cancer Center στην οποία εξετάστηκαν ασθενείς με ιστορικό καπνισματος (20 pack-yrs και διακοπή καπνίσματος για ένα χρόνο) βρέθηκε ότι η μετάπλαση στο βρογχικό επιθήλιο ήταν το πιο συχνό εύρημα ενώ σε μια αντίστοιχη μελέτη στο Πανεπιστήμιο του Colorado Cancer Center σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (30 pack-yrs, ΧΑΠ και ατυπία στα πτύελα) το 50% των ασθενών εμφάνισαν στο βρογχικό επιθήλιο μέτρια δυσπλασία ή ακόμα υψηλότερου βαθμού ατυπία. Στην ίδια μελέτη αναγνωρίστηκε η μεγάλης αξίας χρήση της φθοριοβρογχοσκόπησης (LIFE) στον εντοπισμό προνεοπλασματικού βρογχικού επιθηλίου συγκρινόμενη με τη συμβατική απλή βρογχοσκόπηση (White-light) και προτάθηκε η εφαρμογή της στη διεξαγωγή κλινικών μελετών χημειοπροφύλαξης.

Η μετάπλαση ως ιστολογικός δείκτης του βρογχικού επιθηλίου δεν αποτελεί ικανοποιητική επιλογή διότι αποδείχθηκε ότι παρουσιάζει αυτόματη αναστρεψιμότητα ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο με τη δυσπλασία. Η δυσπλασία του βρογχικού επιθηλίου αποτελεί τον καλύτερο δείκτη αναστρεψιμότητας αυτή τη στιγμή και τα μορφολογικά κριτήρια που τη χαρακτηρίζουν έχουν αναλυθεί διεξοδικά στην ανανεωμένη έκδοση της WHO. Παρόλα αυτά, χρειάζονται επιπλέον μελέτες για να αποδειχθεί η προγνωστική αξία των αλλαγών στο βρογχικό επιθήλιο στον καρκίνο του πνεύμονα. Ακόμα και σήμερα πολύ λίγα είναι γνωστά σε σχέση με την αιτιολογία των μεταβολών αυτών.

Άλλοι βιολογικοί δείκτες που εξετάζονται με ανοσοϊστοχημεία αποτελούν οι Ki67, MCM2, p53, EGFR, CD31, HER2, pMAP και pAKT. Οι δείκτες αυτοί εκφράζουν την αναπαραγωγική ικανότητα, την απόπτωση και την αγγειογένεση των κυττάρων. Και εδώ χρειάζεται συνεχής έρευνα για την τεκμηρίωσή τους ως ενδιάμεσων δεικτών στην κλινική αξιολόγηση.

H έρευνα για την ανίχνευση και κλινική εφαρμογή νέων δεικτών συνεχίζεται βασιζόμενη και στις δυνατότητες της σύγχρονης τεχνολογίας, όπως στην εφαρμογή της μοριακής μεθόδου microchip gene array.

Ομάδες υψηλού κινδύνου

Μέχρι σήμερα η επιλογή των ομάδων υψηλού κινδύνου για τη διεξαγωγή κλινικών μελετών βασίστηκε στο ιστορικό καπνίσματος των ατόμων αυτών. Εκτός από το κάπνισμα, άλλοι τεκμηριωμένοι καρκινικοί παράγοντες αποτελούν η έκθεση στη ραδιενέργεια, στον αμίαντο, η συνύπαρξη ΧΑΠ και η γενετική προδιάθεση. Πολλές από τις μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση της ποσότητας έκθεσης στον καπνό που εκφράζεται με τον δείκτη Pack Years (PY= αριθμός τσιγάρων ημερεσίως Χ αριθμός ετών που καταναλώθηκαν) και την ανάπτυξη καρκίνου στον πνεύμονα. Παρόλα αυτά, σήμερα υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η ανάπτυξη του καρκίνου σχετίζεται περισσότερο με τον χρόνο καπνίσματος παρά με την ποσότητα των τσιγάρων. Αναφορικά, ο βαθμός επικινδυνότητας για την ανάπτυξη καρκίνου στον πνεύμονα μεταξύ καπνιστών με 20 PY είναι 11.59 όταν καπνίζουν 20-29 τσιγάρα την ημέρα για 20-29 χρόνια, αλλά αυξάνεται σε 29.66 όταν το κάπνισμα είναι 10-19 τσιγάρα ημερεσίως αλλά για 40 χρόνια. Έτσι, επαναπροσδιορίζεται η χρήση του ΡΥ και προτείνεται, οι ασθενείς να συμπεριλαμβάνονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου όταν ο μέσος όρος κατανάλωσης καπνού είναι 30ΡΥ με τουλάχιστον 20 τσιγάρα ημερησίως.

Οι van Klaeveren et al προτείνoυν, στην ομάδα υψηλού κινδύνου να συμπεριλαμβάνονται ασθενείς με το ως αναφέρθηκε ιστορικό καπνίσματος, ανεξαρτήτου ηλικίας καθώς και αυτοί που υποβλήθηκαν σε χειρουργική εκτομή για στάδιο Ι μη μικροκυτταρικού καρκίνου πνεύμονα.

Ο καθορισμός ενδιάμεσων δεικτών, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, είναι πολύ σημαντικός και για την επιλογή των ομάδων υψηλού κινδύνου. Όπως έδειξε μια μεγάλη μελέτη8 που συνέλεξε βρογχικές βιοψίες από μη καπνιστές, οι ιστολογικές και μοριακές αλλοιώσεις στο βρογχικό επιθήλιο μη καπνιστών ήταν πολύ πιο σπάνιες σε σχέση με τους καπνιστές στους οποίους ο βαθμός αλλοίωσης αυξάνοταν με την κατανάλωση καπνού. Γενετικοί παράγοντες επιδρούν σε σημαντικό βαθμό και η ανεύρεση γονιδιακών δεικτών προδιαθεσιμότητας βρίσκεται στο προσκήνιο της εργαστηριακής έρευνας.

Σε μια μελέτη του πανεπιστημίου του Κολοράντο, εξετάστηκε η βρογχική δυσπλασία ως δείκτης επικινδυνότητας σε ομάδες υψηλού κινδύνου (>30ΡΥ, ΧΑΠ) και βρέθηκε ότι η ομάδα αυτή σε ποσοστό 55% εμφάνισε στα πτύελα υψηλού βαθμού δυσπλασία41. Χρησιμοποιώντας τη μέτρια ή σοβαρή δυσπλασία ως δείκτη επικινδυνότητας, ο βαθμός επικινδυνότητας για ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα αυξήθηκε σε 3.242 και προσθέτοντας την υπερμεθυλίωση του DNA σε 7 γονίδια στη δυσπλασία, ο βαθμός επικινδυνότητας αυξήθηκε σε 10.2 (Hirsch ASCO 2003, προσωπική επικοινωνία). Η μελέτη αυτή συνεχίζεται σε μεγαλύτερο πληθυσμό ατόμων.

Τέλος με τη χρήση της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας, καινούριες δυνατότητες εμφανίζονται για την αναγνώριση υποδεκατικών σε μέγεθος βλαβών στο αναπνευστικό σύστημα. Το βιολογικό υπόστρωμα αυτών των βλαβών δεν είναι διευκρινισμένο, πιθανόν δε να αφορούν σε βλάβη του επιθηλίου που χαρακτηρίζεται ως άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία (ΑΑΥ). Σήμερα διεξάγεται μία μεγάλη μελέτη στο M.D Anderson στην οποία άτομα υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε screening test με τη χρήση ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας σε χαμηλή δόση, με σκοπό τη μελέτη της χρήσης της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας ως μεθόδου ελέγχου των ομάδων υψηλού κινδύνου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Jemal A, Thomas A, Murray T, et al. Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2002; 52: 23-47.

2. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. The Lancet Oncology 2001; 2: 533-543.

3. Shopland DR. Tobacco use and its contribution to early cancer mortality with a special emphasis on cigarette smoking. Environ. Health Perspect 1995; 103: 131-142.

4. Smith RA, Glynn TJ. Epidemiology of lung cancer. Radiol Clin North Am 2000; 38: 453-470.

5. Block G, Patterson B. Fruit and vegetables and cancer prevention, a review from epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992; 18: 1-29.

6. Sporn MB, Dunlop NM, Newton DL, Smith JM. Prevention of chemical carcinogenesis by vitamin A and its synthetic analogs (retinoids). Fed Proc 1976; 35: 1332-1338.

7. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium: Clinical implications of multicentric origin. Cancer 1953; 6: 963-968.

8. Auerbach O, Hammond EC, Garfinkel L. Changes in the bronchial epithelium in relation to smoking and cancer of the lung. N Eng J Med 1979; 300: 831-835.

9. Smith AL, Hung J, Walker L, et al. Extensive areas of aneuploidy are present in the respiratory epithelium of lung cancer patients. Br J Cancer 1996; 73: 203-09.

10. Bedi GC, Westra WH, Sindransky D. Multiple head and neck tumors: independent events or clonal in origin. Cancer Res 1996; 56: 2484-2487.

11. Miller DP, Liu G, De Vivo I, et al. Combinations of the Variant Genotypes of GSTP1, GSTM1, AND p53 Are Associated with an Increased Lung Cancer Risk. Cancer Research 2002; 62: 2819-2823.

12. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al. Histological typing of tumors of lung and pleura. In: Sobin LH, ed. World Health Organization international classification of tumors. 3rd ed. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1999.

13. Lippman SM, Heyman RA, Kurie JM, et al. Retinoids and chemoprevention: clinical and basic studies. J Cell Biochem 1995; 22(Suppl.): 1-10.

14. Willett WC, Polk B, Underwood B, et al. Relation of serum vitamins A and E and carotenoids to the risk of cancer. N Engl J Med 1984; 310: 430-434.

15. Dragnev KH, Rigas JR, Dmitrovsky E. The retinoids and cancer prevention mechanisms. The Oncologist 2000; 5: 361-368.

16. Wattenberg LW. Chemoprevention of cancer. Cancer Res 1985; 45: 1-8.

17. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: American Institute for Cancer Research, 1997: 37-145.

18. World Health Organization. Carotenoids. IARC handbooks on cancer prevention. Vol 2. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 1998.

19. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Effects of a combination of beta-carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 334: 1150-1155.

20. Sporn MB. Carcinogenesis and cancer: different perspectives on the same disease. Cancer Res 1991; 51: 6215-6218.

21. Nason-Burchenal K, Dmitrovsky E. The retinoids: cancer therapy and prevention mechanisms. In: Nau H, Blaner W, eds. Retinoids. The Biochemical and Molecular Basis of Vitamin A and Retinoid Action (Handbook of Experimental Pharmacology), Vol.139. Berlin: Springer, 1999: 301-322.

22. The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group: The effect of vitamin E and beta-carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330: 1029-35.

23. Hennekens CH, Buring JE, Manson JE, et al. Lack of long-term supplementation with beta-carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 334: 1145-1149.

24. Franklin WA, Hirsch FR, Veve R; Bunn PA. Epidermal growth factor receptor family in lung cancer and premalignancy. Sem Oncol 2002; 29: 3-14.

25. Arteaga CL, Khuri F, Krystal G, et al. Overview of rationale and clinical trials with signal transduction inhibitors in lung cancer. Sem Oncol 2002; 29: 15-26.

26. Herbst RS, Langer CJ. Epidermal growth factor as a target for cancer treatment: the emerging role of IMC-C225 in the treatment of lung and head and neck cancers. Semin Oncol 2002; 29: 27S-36S.

27. Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al. Final results from a phase II trial of ZD1839 (Iressa) for patients with advanced non-small cell lung cancer (IDEAL 1). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 1188.

28. Sebti SM, Hamilton AD. Farnesyltransferase and geranylgeranyltransferase I inhibitors in cancer therapy: Important mechanistic and bench to bedside issues. Exp Opin Invest Drugs 2000; 9: 2767-2782.

29. Dannenberg AJ, Alturki NK, Subbaramaiah K. Selective Inhibitors of COX-2: New applications in oncology. American Society of Clinical Oncology Educational Book. Philadelphia, W.B.Saunders Co., 2001.

30. Hastuerk S, Kemp B, Kalapurakal SK, et al. Expression of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 in bronchial epithelium and non-small cell lung carcinoma. Cancer 2002; 94: 1023-1031.

31. Wolff H, Saukkonen K, Anttilla S, et al. Expression of cyclooxygenase-2 in human lung carcinoma. Cancer Res 1998; 58: 4997-5001.

32. Keith RL, Miller YE, Hoshikawa Y, et al. Manipulation of pulmonary prostacyclin synthetase expression prevents murine lung cancer. Cancer Res 2002; 62: 734-740.

33. Hirsch FR, Gazdar AF, Gabrielson E, et al. Histopathologic evaluation of premalignant and early malignant bronchial lesions: an interactive program based on Internet digital images of lung cancer and for monitoring chemoprevention studies. Lung Cancer 2000; 29: 209.

34. Auerbach O, Gere B, Forman JB. Changes in bronchial epithelium in relation to smoking and cancer in the lung. N Engl J Med 1957; 256: 97-104.

35. Wistuba II, Behrens C, Milchgrub S, et al. Sequential molecular abnormalities are involved in the multistage development of squamous cell lung carcinoma. Oncogene 1999; 18: 643-650.

36. Hirsch FR, Bunn PA, Miller YE, et al. Intermediate biomarker profile for lung cancer and for monitoring chemoprevention trials. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: 322.

37. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003; 123: 21S-49S.

38. Peto R. Influence of dose and duration of smoking on lung cancer rates. In: Zaridge D, Peto R, editors. Tobacco: a major international health hazard. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1986: 23-33.

39. Weiss W, Boucot KR, Seidman H, et al. Risk of lung cancer according to histologic type and cigarette dosage. J Am Med Assoc 1972; 222: 799-801.

40. van Klaeveren R, de Koning HJ, Mulshine J, et al. Lung cancer screening by spiral CT. What is the optimal target population for screening trials? Lung Cancer 2002; 38: 243-252.

41. Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE, et al. Fluorescence versus white-light bronchoscopy for detection of preneoplastic lesions: a randomized study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1385-1391.

42. Hirsch FR, Prindiville SA, Byers T, et al. Sputum cytology as a marker of risk for lung cancer-preliminary results from the University of Colorado high risk cohort study. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 1201.

43. Mulshine JL. Screening for lung cancer: in pursuit of pre-metastatic disease. Nat Rev Cancer 2003; 3: 65-73.