Όγκος του Wilms

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Ο όγκος του Wilms ή νεφροβλάστωμα, ICD-10 C64, είναι κακοήθης εμβρυονικός όγκος του νεφρού. Αποτελεί το 6% των νεοπλασιών στα παιδιά και είναι ο πιο συχνός όγκος του ουροποιογεννητικού συστήματος σε αυτά και αφορά περίπου 1 στα 10.000 παιδιά. Μεγαλύτερη επίπτωση παρατηρείται μεταξύ του 2ου και 3ου έτους της ζωής. Ο όγκος είναι αμφοτερόπλευρος στο 5 ως 10% των περιπτώσεων και πολυεστιακός διάσπαρτος στον ένα νεφρό στο 12%. Σπάνια εμφανίζεται και στους ενήλικες.

Η πλειοψηφία των νεφροβλαστωμάτων (75%) εμφανίζονται σε κατά τα άλλα φυσιολογικά παιδιά. Μια μειοψηφία (25%) συνδέεται με άλλες αναπτυξιακές ανωμαλίες. 

Το νεφροβλάστωμα ανταποκρίνεται στη  θεραπεία, και περίπου 90% των ασθενών επιβιώνουν.

Μοριακή βιολογία

• Οι μεταλλάξεις του γονιδίου WT1 στο χρωμόσωμα 11p13 παρατηρoύνται σε περίπου 20% των Wilms όγκων. 
• Οι μισοί με μεταλλάξεις στο WT1 γονίδιο φέρουν, επίσης, μεταλλάξεις στο CTNNB1, το γονίδιο που κωδικοποιεί το πρωτογκογονίδιο βήτα-κατενίνης.
• Ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα Χ, το WTX, αδρανοποιείται σε  30% των περιπτώσεων των όγκων Wilms.

Οι περισσότερες περιπτώσεις δεν έχουν μεταλλάξεις σε οποιοδήποτε από αυτά τα γονίδια. 

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα του νεφροβλαστώματος είναι: οίδημα στην κοιλιακή χώρα (διόγκωση της κοιλιάς που διαπιστώνεται κατά το μπάνιο η το ντύσιμο), αιματουρία, δυσφορία, και πυρετός, μια ασυνήθιστα μεγάλη κοιλιά, ναυτία , έμετος και υψηλή πίεση του αίματος σε ορισμένες περιπτώσεις

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται συνήθως στην ηλικία των 3 ετών. Το παιδί με τα συμπτώματα εξετάζεται κλινικά για κοιλιακή διόγκωση ή μάζα και διενεργούνται εξετάσεις ούρων και αίματος. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις όπως η ενδοφλέβια πυελογραφία. Άλλες πιθανές εξετάσεις είναι το υπερηχογράφημα νεφρών, η αξονική ή μαγνητική τομογραφία (CT και MRI αντίστοιχα). Αν εντοπιστεί μη φυσιολογικός ιστός, η διαγνωστική διαδικασία θα προχωρήσει σε βιοψία.

Παθολογοανατομία

Ο όγκος Wilms είναι ένας κακοήθης όγκος που περιέχει μετανεφρικό βλάστεμα, στρωματικά και επιθηλιακά παράγωγα και χαρακτηριστική είναι η παρουσία σωληναρίων και  σπειράματων που περιβάλλονται από ένα στρώμα ατρακτοειδών κυττάρων . Το στρώμα μπορεί να περιλαμβάνει γραμμωτούς μύες, χόνδρους, οστά, το λιπώδη ιστό, ινώδη ιστό. Ο όγκος συμπιέζει το φυσιολογικό παρέγχυμα των νεφρών.

Το μεσεγχυματικό συστατικό μπορεί να περιλαμβάνει κύτταρα τα οποία εμφανίζουν διαφοροποίηση ραβδωτού σχήματος με  χαρακτηριστικά κακοήθειας.

Πρόγνωση

Οι Όγκοι Wilms μπορεί να διαχωριστούν σε 2 ομάδες με βάση τους προγνωστικούς δείκτες:

Ευνοϊκή - Περιέχει τους χαρακτήρες που αναφέρονται παραπάνω

Αναπλαστική - Έχει εικόνα διάχυτης ανάπλασης 

Η συνολική 5-ετής επιβίωση εκτιμάται να είναι περίπου 90%,  αλλά η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ατομική σταδιοποίηση και τη θεραπεία. Πρώιμη χειρουργική αφαίρεση του όγκου τείνει να έχει θετικά αποτελέσματα.

Η απώλειας ετεροζυγωτίας για τα χρωμοσώματα 1p και 16q προσδιορίζει μια υποομάδα ασθενών με όγκο Wilms που έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και θανάτου. Η απώλεια ετεροζυγωτίας  για αυτές τις χρωμοσωμικές περιοχές μπορεί πλέον να χρησιμοποιηθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντα μαζί με το στάδιο της νόσου με στόχο την απόφαση για θεραπεία. 

Απαραίτητη είναι η μοριακή ανάλυση του όγκου. 

Η πρόγνωση και η επιλογή της θεραπείας που θα εφαρμοστεί εξαρτώνται από το στάδιο του καρκίνου του μικρού ασθενούς (αν εντοπίζεται στο νεφρό ή έχει χορηγήσει μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα), τους ιστολογικούς χαρακτήρες των καρκινικών κυττάρων τη μικροσκοπική εξέταση, τη μοριακή ανάλυση, το μέγεθος του όγκου και τη γενική κατάσταση της υγείας του παιδιού.

Στάδια του όγκου Wilms

Από τη στιγμή που θα διαγνωσθεί το νεφροβλάστωμα γίνονται εξετάσεις για να διαπιστωθεί εάν ο όγκος περιορίζεται στους νεφρούς ή έχει χορηγήσει μεταστάσεις και σε απομακρυσμένες εστίες. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται σταδιοποίηση. Η γνώση του σταδίου της νόσου είναι ιδιαιτέρως σημαντική για τον προγραμματισμό της καλύτερης δυνατής θεραπευτικής αντιμετώπισης. 

Η σταδιοποίηση του όγκου Wilms έχει ως εξής:

Στάδιο I

Ο καρκίνος εντοπίζεται αποκλειστικά στον νεφρό και μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως με χειρουργική επέμβαση.

Στάδιο II

Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέραν του νεφρού, διηθώντας το λίπος που περιβάλλει του νεφρούς ή τα αγγεία της περιοχής. Και πάλι όμως είναι δυνατόν να αφαιρεθεί πλήρως με χειρουργική επέμβαση.

Στάδιο III

Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί εντός της κοιλίας σε βαθμό που δεν είναι εφικτό να αφαιρεθεί εξ ολοκλήρου με χειρουργική επέμβαση. Ο καρκίνος μπορεί να έχει διηθήσει τους γειτονικούς (επιχώριους) λεμφαδένες (πρόκειται για μικρές ωοειδείς δομές, διάσπαρτες σε όλο το σώμα, επιφορτισμένες με την παραγωγή και αποθήκευση των λεμφοκυττάρων), γειτονικά αιμοφόρα αγγεία ή το περιτόναιο (υμένα που επενδύει την έσω επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος και καλύπτει τα περισσότερα σπλάχνα της κοιλίας).

Στάδιο IV

Ο καρκίνος έχει χορηγήσει μεταστάσεις σε απομακρυσμένες εστίες, όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά ή/και ο εγκέφαλος.

Στάδιο V

Στο στάδιο αυτό, ο καρκίνος ανευρίσκεται, κατά την πρώτη διάγνωση, ταυτόχρονα και στους δύο νεφρούς (αμφοτερόπλευρη εντόπιση).

Υποτροπιάζον νεφροβλάστωμα

Υποτροπή καλείται η επανεμφάνιση της νόσου, μετά την ολοκλήρωση της αρχικής αντιμετώπισής της. Ο καρκίνος μπορεί να υποτροπιάσει στην ίδια ή σε άλλη εστία του σώματος.

Θεραπεία

Το βασικό ρόλο στη θεραπευτική αγωγή του νεφροβλαστώματος έχει η χημειοθεραπεία και η χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με τον τρόπο θεραπείας (πρωτόκολλο) που επιλέγει η θεραπευτική ομάδα ή προηγείται χημειοθεραπεία και ακολουθεί χειρουργική αφαίρεση του όγκου μαζί με τον σύστοιχο νεφρό ή προηγείται η νεφρεκτομή, ανάλογα με την μοριακή ανάλυση του όγκου.

Οι μεταστάσεις είναι συνήθως στον πνεύμονα. 

Μια ρήξη του όγκου Wilms θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο αιμορραγίας και περιτοναϊκή εξάπλωση του όγκου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση από έναν χειρουργό, ο οποίος είναι εξοικειωμένος με την απομάκρυνση ενός τέτοιου εύθραυστου όγκου είναι επιτακτική ανάγκη.

Τα περισσότερα παιδιά με όγκους Wilms θα λάβουν  χημειοθεραπεία σε κάποιο σημείο κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η χημειοθεραπεία, συνήθως, χορηγείται μετά τη χειρουργική επέμβαση. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί να γίνει πριν από την χειρουργική επέμβαση για να συρρικνωθεί έναν όγκος  για να γίνει δυνατή την εξαίρεση.

Στην Ευρώπη, η χημειοθεραπεία δίνεται πριν από την επέμβαση και συνεχίζεται αργότερα. Σε αμφότερες τις περιπτώσεις, ο τύπος και η ποσότητα της χημειοθεραπείας εξαρτάται από το στάδιο, την  ιστολογία και την μοριακή ανάλυση του όγκου.

Τα φάρμακα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιούνται πιο συχνά για τη θεραπεία του όγκου του Wilms είναι η ακτινομυκίνη D (dactinomycin) και η βινκριστίνη. 

Για όγκους σε πιο προχωρημένα στάδια, αυτά με δυσμενή πρόγνωση, ή όγκους που υποτροπιάζουν μετά τη θεραπεία, άλλα φάρμακα, όπως η δοξορουβικίνη (αδριαμυκίνη), η κυκλοφωσφαμίδη, η ετοποσίδη, η ιρινοτεκάνη, και / ή η καρβοπλατίνη μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθούν.

Πιθανές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της θεραπείας είναι μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζουν τα παιδιά μετά τη θεραπεία του καρκίνου.

Για παράδειγμα, αν το παιδί έχει πάρει δοξορουβικίνη (Adriamycin), υπάρχει μια πιθανότητα μεγάλη για βλάβη της καρδιάς.

Ορισμένα φάρμακα χημειοθεραπείας μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο της ανάπτυξης ενός δεύτερου τύπου του καρκίνου (όπως η λευχαιμία) χρόνια μετά αφότου ο όγκος Wilms θεραπευθεί. Αυτή η αύξηση του κινδύνου θα πρέπει να σταθμίζεται ανάλογα με τη σημασία της χημειοθεραπείας στην αντιμετώπιση του όγκου του Wilms.

Γι' αυτό απαραίτητα θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένη θεραπεία ανάλογα με το μοριακό προφίλ του όγκου.

emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Λ. Γαλατσίου 135 & Μπουμπουλίνας, Γαλάτσι
Τ.Κ.: 111 46
Τηλ: 210 2131940, Κιν: 6974639366
e-mail: sevvimalliou@gmail.com
Ιατρός ΕΟΠΥΥ