Μυοκαρδίτιδα

Η μυοκαρδίτιδα, ICD-10 I09.0, I51.4 είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή του καρδιακού μυ (δηλ. του μυοκαρδίου) με ένα μεγάλο εύρος κλινικών συμπτωμάτων, από ανεπαίσθητα έως ολέθρια.

Η μυοκαρδίτιδα περιγράφεται ως «μια φλεγμονώδη διήθηση του μυοκαρδίου με νέκρωση και/ή εκφυλισμό των μυϊκών κυττάρων».

Αιτίες μυοκαρδίτιδας

• Συνηθέστερη αιτία είναι οι ιώσεις από διάφορους ιούς π.χ. Coxsackie, αδενοϊοί, ιοί γρίπης, πολυομυελίτιδας, Ebstein-Barr, κυτταρομεγαλοϊούς κ.α.. 
• Άλλα λοιμώδη αίτια αποτελούν τα μικρόβια, τις ρικέτσιες, τους μύκητες και τα παράσιτα. 
• Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να συμβεί και από τοξικές ουσίες, όπως από το χημειοθεραπευτικό ανδριαμυκίνη, διαταραχές του μεταβολισμού, όπως η ουραιμία, αλλά και από ακτινοβολία.

Τα πιο συχνά αίτια μυοκαρδίτιδας είναι :

• Μικροβιακές λοιμώξεις: Λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο, σταφυλόκοκκο, πνευμονόκοκκο, γονόκοκκο, σαλμονέλα, φυματίωση, διφθερίτιδα, βρουκέλωση κλπ.
• Μυκητιάσεις:  Όπως, ασπεργίλωση, μονιλίαση, ιστοπλάσμωση κλπ.
• Παρασιτώσεις: Όπως τοξοπλάσμωση, τρυπανοσωμίαση, σχιστοσωμίαση, τριχίνωσης κτλ.
• Ιογενείς λοιμώξεις: Λοιμώξεις από αδενοιούς, ιούς Coxsackie, κυταρομεγαλοιούς, ιούς της γρίππης, ιό του ΑΙDS, της ηπατίτιδας, του απλού έρπητα ζωστήρα, της παρωτίτιδας, της ερυθράς. Οι ιογενείς λοιμώξεις είναι το πιο συχνό αίτιο μυοκαρδίτιδας.
• Άλλα αίτια: Διάφορα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν μυοκαρδίτιδα από υπερευαισθησία, όπως από τα αντιβιοτικά η χλωραμφενικόλη, η πενικιλλίνη, η τετρακυκλίνη. Από τα διουρητικά ενοχοποιείται η σπιρονολακτόνη, η υδροχλωροθειαζίδη και η χλωροθαλιδόνη. Από τα αντιφλεγμονώδη η ινδομεθακίνη, η φαινυλβουταζόνη και η παρακεταμόλη. Τέλος, τοξικά για το μυοκάρδιο μπορεί να αποδειχθούν φάρμακα και ουσίες όπως, το λίθιο, οι κατεχολαμίνες, ο μόλυβδος, η μεθυσεργίδη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Επίσης, εμπλέκονται και φυσικοί παράγοντες, όπως είναι η ακτινοβολία, η υποθερμία και τα δήγματα φιδιών.

Κλινικά διακρίνεται σε οξεία μυοκαρδίτιδα και σε χρόνια μυοκαρδίτιδα, όπου πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από την διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Παθολογοανατομική εικόνα μυοκαρδίτιδας

Διήθηση του μυοκαρδίου από φλεγμονώδη κύτταρα και νέκρωση των μυοκαρδιακών ινών, αλλά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά και η ιστολογική εξέταση δεν μπορεί να καθορίσει τη διάγνωση.

Παθογένεια μυοκαρδίτιδας

Έχει ενοχοποιηθεί ανοσολογικός μηχανισμός από αρχική ιογενή λοίμωξη ή άμεση τοξική δάση του ιού στα μυοκαρδιακά κύτταρα.

Συνήθως, προσβάλλεται το μυοκάρδιο και των δυο κοιλιών και προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η εγκυμοσύνη, ο αλκοολισμός, διατροφή και τα φάρμακα, όπως η κορτιζόνη κ.α.

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα

• Πολλές φορές η μυοκαρδίτιδα μπορεί να μην παρουσιάσει καθόλου συμπτώματα. 
• Πόνος στην περιοχή του στέρνου εμφανίζεται μόνο όταν η φλεγμονή του μυοκαρδίου συνοδεύεται και από φλεγμονή του χιτώνα που περιβάλλει το μυοκάρδιο, το περικάρδιο, δηλαδή, όταν μαζί με τη μυοκαρδίτιδα συνυπάρχει και περικαρδίτιδα. 
• Η παρουσία φλεγμονής στο μυοκάρδιο μπορεί να αποτελέσει αιτία γένεσης καρδιακών αρρυθμιών, διαταραχών του ρυθμού της καρδιάς, που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι σοβαρές. 
• Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μυοκαρδίτιδα μπορεί να μην υποχωρήσει πλήρως, αλλά να μεταπέσει σε χρόνια μορφή και να εξελιχθεί προοδευτικά σε καρδιακή ανεπάρκεια.
• Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με τα συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου (πόνος στο στήθος, αλλαγές στο καρδιογράφημα και αύξηση των ενζύμων στον ορό του αίματος), επίσης άμεσα σαν καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή με δύσπνοια και εύκολη κόπωση, που στις ακραίες μορφές της μπορεί ο ασθενής να χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της καρδιάς, έως ότου αναλάβει πάλι η καρδιά.

Τα βασικά συμπτώματα, όταν παρουσιάζονται, είναι:

-           Πυρετός και πόνος στην περιοχή του στήθους.

-           Υπάρχει κόπωση που συνοδεύεται από μυϊκούς πόνους που οφείλονται πολύ συχνά στην ίωση που προκαλεί η μυοκαρδίτιδα.

-           Ταχυκαρδία, αρρυθμία και καρδιακή ανεπάρκεια.

Όταν η μυοκαρδίτιδα εκδηλώνεται σαν έμφραγμα, συνήθως έχει πλήρη ύφεση, χωρίς να απαιτηθεί ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή. 

Όταν όμως, εκδηλώνεται σαν καρδιακή ανεπάρκεια, οι πιθανότητες είναι μοιρασμένες. Δηλαδή, 50% παρουσιάζουν σταθερή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, 25% προοδευτική επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και 25% βελτίωση και πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας της καρδιάς.

Από το ιστορικό αναφέρονται εύκολη κόπωση, αρθραλγίες, μυαλγίες, πυρετός, σημεία λοιμώξεως από το αναπνευστικό ή γαστρεντερικό πριν από λίγες ημέρες, ενώ οι προηγούμενες εξετάσεις που προσκομίζει ο ασθενής, ακτινογραφία θώρακος και υπερηχογράφημα καρδιάς είναι φυσιολογικές.

Από την αντικειμενική εξέταση παρατηρείται φλεβοκομβική ταχυκαρδία, εξασθένηση του 1ου καρδιακού τόνου, καλπαστικός ρυθμός, ύπαρξη 4ου ή 3ου τόνου, ήπιο συστολικό φύσημα κορυφής ή και ήχος περικαρδιακής τριβής σε περικαρδίτιδα.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει μη ειδικές αλλοιώσεις του ST &T, σπανίως Q έπαρμα νέκρωσης και υπερκοιλιακές ή κοιλιακές αρρυθμίες.

Στην ακτινογραφία παρατηρείται αύξηση του μεγέθους της καρδιακής σκιάς και πνευμονική συμφόρηση από κάμψη της αριστερής κοιλίας.

Το triplex καρδιάς διευκρινίζει για το αν η μεγαλοκαρδία οφείλεται σε διόγκωση καρδιακών κοιλότητων ή σε περικαρδίτιδα και εκτιμάται αν υπάρχει ελάττωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. και παρακολουθείται η πορεία της νόσου.

Με τις ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις  εντοπίζεται η φλεγμονή και η νέκρωση μυοκαρδίου (αντισώματα αντιμυοσίνης, γάλλιο-67) και η ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία εκτιμά το μέγεθος και τη λειτουργία των καρδιακών κοιλοτήτων.

Από το αίμα παρατηρείται λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, αύξηση της ταχύτητας καθίζησης, αύξηση των ενζύμων της κρεατοφωσφοκινάσης, γαλακτικής αφυδρογονάσης και  πυροσταφυλικής τρανσαμινάσης. Επίσης, μπορεί να απομονωθεί ο υπεύθυνος ιός από καλλιέργεια αίματος ή επίχρισμα φάρυγγα.

Πρόγνωση

'Άλλοτε η πάθηση βαίνει χρονίως και μοιάζει με την διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ενώ σε σοβαρή προσβολή μπορεί να συμβεί θάνατος από καρδιακή ανεπάρκεια και αιφνίδια κοιλιακή μαρμαρυγή.

Θεραπεία

-Όταν η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει για πολύ, χρήσιμη είναι η βιοψία του μυοκαρδίου και με την μέθοδο PCR, λαμβάνονται πληροφορίες για το είδος του ιού ή των ιών, που προκάλεσαν τη μυοκαρδίτιδα και με την ανοσοϊστοχημεία, λαμβάνονται πληροφορίες για την ύπαρξη, ή όχι, φλεγμονής. Τα αποτελέσματα της βιοψίας κατευθύνουν στη θεραπεία, πέρα από τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. 

• Όταν διαπιστώνεται η ύπαρξη ιού χωρίς φλεγμονή, χορηγούνται αντιιϊκά φάρμακα ευρέως φάσματος και συνήθως ιντερφερόνη. 
• Όταν υπάρχει φλεγμονή χωρίς την παρουσία ιού γίνεται ανοσοκαταστολή, συνήθως, με κορτιζόνη ή αζαθειοπρίνη.

-Συνιστάται ξεκούραση στο κρεβάτι, αποφυγή κάθε σωματικής κόπωσης, και χορήγηση οξυγόνου, άναλη δίαιτα, αγγειοδιασταλτικά, διουρητικά, δακτυλίτιδα, σε καρδιακή ανεπάρκεια και αντιπηκτική αγωγή για πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων. 

-Σε περικαρδίτιδα τα αντιπηκτικά πρέπει να αποφεύγονται γιατί υπάρχει κίνδυνος αιμοπερικαρδίου.

-Σε κοιλιακές αρρυθμίες χορηγούνται αντιαρρυθμικά, όπως η αμιοδαρόνη. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις χορηγείται β αναστολέας.

-Ορισμένοι χρησιμοποιούν κορτιζόνη μετά τις  2 πρώτες εβδομάδες της οξείας μυοκαρδίτιδας, γιατί αποφεύγεται ο πολλαπλασσιασμός των ιών από την αναστολή της ιντερφερόνης που προκαλεί αυτή. Άλλοι την αποφεύγουν και άλλοι τη χρησιμοποιούν και στην οξεία φάση ως ύστατο φάρμακο  για την υποχώρηση φλεγμονής.

-Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας γίνεται με την κλασική θεραπευτική αγωγή. Η χορήγηση κορτιζόνης και αντιφλεγμονωδών καλό είναι να αποφεύγονται τις πρώτες μέρες.

Στους ενήλικες η μυοκαρδίτιδα έχει συνήθως υποκλινική πορεία. Δυνατόν όμως να εκδηλωθεί με εικόνα διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
emedi.gr